МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, подготовка к операции при мультисвязочном повреждении коленного сустава

Показания:

а) Вывих коленного сустава

б) Подозрение на перенесенный вывих коленного сустава

в) Хроническая мультисвязочная недостаточность коленного сустава

г) Сочетанные повреждения крестообразных и коллатеральных связок

д) Ошибки при выборе показаний:
• Невыявленный вывих коленного сустава в случаях, когда произошло его спонтанное вправление
• Лечение повреждений крестообразных связок и отсутствие должного внимания сопутствующему повреждению коллатеральных связок, особенно повреждениям задненаружного угла (ЗНУ), может привести к несостоятельности выполненной реконструкции
• Невыявление требующих неотложного лечения сопутствующих повреждений/состояний
• Открытые повреждения
• Травма сосудов
• Компартмент-синдром
• Травма малоберцового нерва
• Невправимый вывих
• Отсутствие должного внимания и необходимого лечения при функциональных повреждениях/нестабильности, когда результаты магнитно-резонансного исследования оказались малоинформативными, неоднозначными или неточными

Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава

Обследование при мультисвязочном повреждении коленного сустава

а) Необходимы всестороннее обследование коленного сустава и оценка степени имеющегося повреждения (табл. 1).
• Передняя крестообразная связка (ПКС): тест Лахмана (рис. 1, А).
• Задняя крестообразная связка (ЗКС): тест заднего выдвижного ящика (рис. 1, Б)
• Медиальная коллатеральная связка (МКС): вальгусное раскрытие суставной щели в положении сгибания 30°. Раскрытие суставной щели в положении полного разгибания свидетельствует о комбинированном повреждении МКС и крестообразных связок (рис. 1, В)
• ЗКС/задняя косая связка: избыточная наружная ротация, тест Slocum (рис. 1, Г)
• Латеральная коллатеральная связка (ЛКС/ЗНУ): варусное раскрытие суставной щели в положении сгибания 30°. Раскрытие суставной щели в положении полного разгибания свидетельствует о комбинированном повреждении (рис. 1, Д)
• ЗНУ: асимметрия наружной ротации в циферблатном тесте. Тест задненаружного выдвижного ящика (комбинированное повреждение ЗКС/ЗНУ) (рис. 1, Е)

Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава

б) Часто можно видеть гемартроз, который иногда необходимо эвакуировать прежде, чем оценивать нестабильность связочного аппарата коленного сустава

Лучевая диагностика при мультисвязочном повреждении коленного сустава

Стандартная рентгенография:
а) Оценка направления вывиха с тем, чтобы выбрать план его вправления и оценить характер имеющегося повреждения. Направление вывиха оценивается по расположению большеберцовой кости относительно бедра
б) На рис. 2 представлены рентгенограммы в прямой (рис. 2, А) и боковой (рис. 2, Б) проекциях при передненаружном вывихе коленного сустава перед его вправлением
в) Контрольная рентгенография в прямой проекции после вправления вывиха: отрывные костные повреждения (малоберцовая кость, внутренний мыщелок бедра, перелом Segond), качество выполненного вправления, расширение суставной щели, ось конечности при застарелых повреждениях (рентгенография всей конечности на длинной кассете)
г) Контрольная рентгенография в боковой проекции после вправления вывиха: конгруэнтность суставных поверхностей/остаточное смещение, высота стояния надколенника, выпот в суставе
д) Проекция «восход надколенника»: латеральный подвывих надколенника (сопутствующее повреждение медиальной бедренно-надколенниковой связки [МПФС])

Стресс-рентгенография:
а) Диагностика и количественная оценка функциональной недостаточности/неста-бильности связок
б) Тест заднего выдвижного ящика: повреждение ЗКС/ЗНУ:
• Сравнение с противоположным коленным суставом:
- Заднее смещение большеберцовой кости (в сравнении с противоположным коленным суставом) свидетельствует о недостаточности ЗКС
- Смещение более 12 мм (в сравнении с противоположным коленным суставом) свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС и ЗНУ
- На рис. 3 отмечается выраженная асимметрия при проведении теста заднего выдвижного ящика между здоровым (рис. 3, А) и травмированным (рис. 3, Б) коленным суставом, что говорит о комбинированном повреждении ЗКС/ЗНУ
в) Варус и/или вальгус стресс-рентгенография позволяет оценить направление нестабильности:
• На рис. 4 показано раскрытие внутреннего отдела коленного сустава при вальгусной нагрузке, свидетельствующее о грубом повреждении МКС
• На рис. 5 показано раскрытие наружного отдела коленного сустава, свидетельствующее о грубом повреждении ЛКС/ЗНУ

Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава
Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава
Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава

Магнитно-резонансная томография:
а) Подтверждающий метод исследования. На рис. 6 представлен сагиттальный МР-скан с признаками повреждения обеих крестообразных связок коленного сустава
б) Позволяет выявить другие повреждения коленного сустава, например, менисков и суставного хряща
в) Могут быть видны признаки контузии костного мозга, связанные с вывихом/ подвывихом в коленном сустав
г) Позволяет точнее диагностировать повреждения «угловых» структур коленного сустава
д) Если сложно дифференцировать отек и грубые повреждения, функциональную значимость МР-изменений помогает оценить стресс-рентгенография.

Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава

Ошибки лучевой диагностики:
• Не забывайте о возможности потенциально невправимого задненаружного вывиха коленного сустава, при котором внутренний мыщелок бедра проникает в дефект капсулы сустава и тем самым блокирует вправление

Нюансы техники:
• При операциях по поводу мультисвязочных повреждений обязателен интраоперационный флюороскопический контроль расположения используемых фиксаторов и формируемых каналов, которые не должны встречаться друг с другом

Ошибки техники:
• Если планируется анатомическая реконструкция связок, не забывайте, что большинство мультисвязочных реконструкций выполняется в положении сгибания коленного сустава 90°

Хирургическая анатомия:
а) Хирург должен очень хорошо понимать анатомию внутри- и внесуставных структур коленного сустава (рис. 7), а также биомеханику этого сочленения
б) Нормальная анатомия при тяжелых повреждениях коленного сустава может быть в значительной степени искажена.

Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава
Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава
Показания, подготовка к мультисвязочным повреждениям коленного сустава

Положение пациента:
а) Положение на спине с использованием валика или ногодержателя (рис. 8)
б) Положение на боку с использованием ногодержателя (для доступа к подколенной ямке при реконструкции ЗКС методом большеберцовой вставки) (рис. 9)
в) Изменение положения во время операции не рекомендуется.
г) Нюансы укладки пациента:
• Под все костные выступы конечностей необходимо подложить мягкие подушки
• Убедитесь, что после укладки вы можете перемещать ногу во всех необходимых вам направлениях и имеете доступ ко всем отделам коленного сустава
• Положение пациента не должно препятствовать выполнению интраоперационной флюороскопии. Операцию желательно выполнять на рентгенопрозрачном операционном столе
д) Ошибки укладки пациента:
• Не используйте стандартный артроскопический ногодержатель, поскольку он может выступать в роли турникета
• Турникет накладывайте на бедро достаточно свободно и не используйте его больше двух часов
• Турникет не следует использовать в случаях выполнения вмешательства на сосудах или стентирования
• Следите за установками артроскопической помпы и постоянно контролируйте давление и скорость потока с тем, чтобы не допустить экстравазации жидкости из полости коленного сустава в мышечные пространства голени

- Также рекомендуем "Доступ, техника операции при мультисвязочном повреждении коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.