г) Сочетанные повреждения крестообразных и коллатеральных связок
д) Ошибки при выборе показаний:
• Невыявленный вывих коленного сустава в случаях, когда произошло его спонтанное вправление
• Лечение повреждений крестообразных связок и отсутствие должного внимания сопутствующему повреждению коллатеральных связок, особенно повреждениям задненаружного угла (ЗНУ), может привести к несостоятельности выполненной реконструкции
• Невыявление требующих неотложного лечения сопутствующих повреждений/состояний
• Открытые повреждения
• Травма сосудов
• Компартмент-синдром
• Травма малоберцового нерва
• Невправимый вывих
• Отсутствие должного внимания и необходимого лечения при функциональных повреждениях/нестабильности, когда результаты магнитно-резонансного исследования оказались малоинформативными, неоднозначными или неточными
Обследование при мультисвязочном повреждении коленного сустава
а) Необходимы всестороннее обследование коленного сустава и оценка степени имеющегося повреждения (табл. 1).
• Передняя крестообразная связка (ПКС): тест Лахмана (рис. 1, А).
• Задняя крестообразная связка (ЗКС): тест заднего выдвижного ящика (рис. 1, Б)
• Медиальная коллатеральная связка (МКС): вальгусное раскрытие суставной щели в положении сгибания 30°. Раскрытие суставной щели в положении полного разгибания свидетельствует о комбинированном повреждении МКС и крестообразных связок (рис. 1, В)
• ЗКС/задняя косая связка: избыточная наружная ротация, тест Slocum (рис. 1, Г)
• Латеральная коллатеральная связка (ЛКС/ЗНУ): варусное раскрытие суставной щели в положении сгибания 30°. Раскрытие суставной щели в положении полного разгибания свидетельствует о комбинированном повреждении (рис. 1, Д)
• ЗНУ: асимметрия наружной ротации в циферблатном тесте. Тест задненаружного выдвижного ящика (комбинированное повреждение ЗКС/ЗНУ) (рис. 1, Е)
б) Часто можно видеть гемартроз, который иногда необходимо эвакуировать прежде, чем оценивать нестабильность связочного аппарата коленного сустава
Лучевая диагностика при мультисвязочном повреждении коленного сустава
Стандартная рентгенография:
а) Оценка направления вывиха с тем, чтобы выбрать план его вправления и оценить характер имеющегося повреждения. Направление вывиха оценивается по расположению большеберцовой кости относительно бедра
б) На рис. 2 представлены рентгенограммы в прямой (рис. 2, А) и боковой (рис. 2, Б) проекциях при передненаружном вывихе коленного сустава перед его вправлением
в) Контрольная рентгенография в прямой проекции после вправления вывиха: отрывные костные повреждения (малоберцовая кость, внутренний мыщелок бедра, перелом Segond), качество выполненного вправления, расширение суставной щели, ось конечности при застарелых повреждениях (рентгенография всей конечности на длинной кассете)
г) Контрольная рентгенография в боковой проекции после вправления вывиха: конгруэнтность суставных поверхностей/остаточное смещение, высота стояния надколенника, выпот в суставе
д) Проекция «восход надколенника»: латеральный подвывих надколенника (сопутствующее повреждение медиальной бедренно-надколенниковой связки [МПФС])
Стресс-рентгенография:
а) Диагностика и количественная оценка функциональной недостаточности/неста-бильности связок
б) Тест заднего выдвижного ящика: повреждение ЗКС/ЗНУ:
• Сравнение с противоположным коленным суставом:
- Заднее смещение большеберцовой кости (в сравнении с противоположным коленным суставом) свидетельствует о недостаточности ЗКС
- Смещение более 12 мм (в сравнении с противоположным коленным суставом) свидетельствует о комбинированном повреждении ЗКС и ЗНУ
- На рис. 3 отмечается выраженная асимметрия при проведении теста заднего выдвижного ящика между здоровым (рис. 3, А) и травмированным (рис. 3, Б) коленным суставом, что говорит о комбинированном повреждении ЗКС/ЗНУ
в) Варус и/или вальгус стресс-рентгенография позволяет оценить направление нестабильности:
• На рис. 4 показано раскрытие внутреннего отдела коленного сустава при вальгусной нагрузке, свидетельствующее о грубом повреждении МКС
• На рис. 5 показано раскрытие наружного отдела коленного сустава, свидетельствующее о грубом повреждении ЛКС/ЗНУ
Магнитно-резонансная томография:
а) Подтверждающий метод исследования. На рис. 6 представлен сагиттальный МР-скан с признаками повреждения обеих крестообразных связок коленного сустава
б) Позволяет выявить другие повреждения коленного сустава, например, менисков и суставного хряща
в) Могут быть видны признаки контузии костного мозга, связанные с вывихом/ подвывихом в коленном сустав
г) Позволяет точнее диагностировать повреждения «угловых» структур коленного сустава
д) Если сложно дифференцировать отек и грубые повреждения, функциональную значимость МР-изменений помогает оценить стресс-рентгенография.
Ошибки лучевой диагностики:
• Не забывайте о возможности потенциально невправимого задненаружного вывиха коленного сустава, при котором внутренний мыщелок бедра проникает в дефект капсулы сустава и тем самым блокирует вправление
Нюансы техники:
• При операциях по поводу мультисвязочных повреждений обязателен интраоперационный флюороскопический контроль расположения используемых фиксаторов и формируемых каналов, которые не должны встречаться друг с другом
Ошибки техники:
• Если планируется анатомическая реконструкция связок, не забывайте, что большинство мультисвязочных реконструкций выполняется в положении сгибания коленного сустава 90°
Хирургическая анатомия:
а) Хирург должен очень хорошо понимать анатомию внутри- и внесуставных структур коленного сустава (рис. 7), а также биомеханику этого сочленения
б) Нормальная анатомия при тяжелых повреждениях коленного сустава может быть в значительной степени искажена.
Положение пациента:
а) Положение на спине с использованием валика или ногодержателя (рис. 8)
б) Положение на боку с использованием ногодержателя (для доступа к подколенной ямке при реконструкции ЗКС методом большеберцовой вставки) (рис. 9)
в) Изменение положения во время операции не рекомендуется.
г) Нюансы укладки пациента:
• Под все костные выступы конечностей необходимо подложить мягкие подушки
• Убедитесь, что после укладки вы можете перемещать ногу во всех необходимых вам направлениях и имеете доступ ко всем отделам коленного сустава
• Положение пациента не должно препятствовать выполнению интраоперационной флюороскопии. Операцию желательно выполнять на рентгенопрозрачном операционном столе
д) Ошибки укладки пациента:
• Не используйте стандартный артроскопический ногодержатель, поскольку он может выступать в роли турникета
• Турникет накладывайте на бедро достаточно свободно и не используйте его больше двух часов
• Турникет не следует использовать в случаях выполнения вмешательства на сосудах или стентирования
• Следите за установками артроскопической помпы и постоянно контролируйте давление и скорость потока с тем, чтобы не допустить экстравазации жидкости из полости коленного сустава в мышечные пространства голени
