Показания, подготовка к операции при разрыве сухожилия надколенника
Показания:
а) Хирургический шов является стандартным вариантом лечения полных разрывов сухожилия надколенника у активных в физическом отношении пациентов
б) Шов в идеале должен выполняться в течение первых трех недель после травмы, поскольку именно в этот период ретракция надколенника, спаечный процесс и контрактура четырехглавой мышцы выражены в минимальной степени
в) Ошибки при выборе показаний:
• Основным противопоказанием к шву сухожилия является активная инфекция в зоне вмешательства
г) Варианты лечения:
• Частичные разрывы сухожилия в некоторых случаях можно лечить консервативно. Согласно данным одного из исследований, при разрывах протяженностью менее 10 мм (по данным УЗИ), леченых консервативно, число неудовлетворительных результатов составило 6,6%, тогда как при разрывах протяженностью более 20 мм—38,5%.
Обследование и лучевая диагностика разрыва сухожилия надколенника
а) Пациенты с разрывами сухожилия надколенника могут предъявлять жалобы на невозможность активного разгибания коленного сустава (или неполное разгибание), однако при частичных разрывах они могут сохранять возможность подъема выпрямленной в коленном суставе ноги
б) Выполняется стандартное клиническое обследование коленного сустава, целью которого является диагностика возможных сопутствующих связочных повреждений
в) Положение надколенника сравнивается с таковым противоположной конечности:
• При значительной его ретракции и давности травмы может понадобиться релиз мягких тканей и аугментация шва
г) Оценивается объем движений в коленном суставе, поскольку при контрактуре коленного сустава и четырехглавой мышцы могут потребоваться дополнительные вмешательства, особенно в застарелых случаях
д) Выполняется стандартное рентгенологическое исследование коленного сустава, включающее рентгенографию в прямой (рис. 1, А), боковой (рис. 1, Б) проекции, в проекции «восход надколенника» (рис. 1, В) и в проекции на межмыщелковую вырезку (туннельная проекция):
• Для сравнения высоты стояния надколенника можно выполнить рентгенографию противоположного коленного сустава в боковой проекции (рис. 1, Г)
• Для оценки выраженности дегенеративных изменений выполняется рентгенография в заднепередней проекции в положении сгибания 45°
е) Магнитно-резонансная томография позволяет точно локализовать зону разрыва и исключить другие повреждения коленного сустава. На рис. 2 представлены сагиттальная (рис. 2, А) и аксиальная (рис. 2, Б) МР-томограммы коленного сустава при разрыве сухожилия надколенника.
ж) Нюансы обследования:
• Небольшой валик под тазобедренным суставом позволит устранить наружную ротацию конечности и получить более информативные рентгенограммы коленного сустава
Хирургическая анатомия:
а) Сухожилие надколенника прикрепляется к передней поверхности нижнего полюса надколенника
б) С дистальной стороны сухожилие надколенника прикрепляется к бугристости большеберцовой кости
в) Снаружи и изнутри разгибательный аппарат коленного сустава усиливается удерживателями надколенника.
Положение пациента:
а) Пациента укладывают в положение на спине, в проксимальной трети бедра на конечность накладывается турникет.
б) Оснащение:
• Под коленный сустав можно поместить стерильный валик
в) Нюансы укладки пациента:
• Доступ может быть изменен в зависимости от характера разрыва
