Доступ, техника операции при мультисвязочном повреждении коленного сустава
Порты и доступы:
1. Используются стандартные артроскопические порты
2. При мультисвязочных повреждениях используются те же доступы, описанные ранее для повреждений отдельных связочных структур коленного сустава.
3. Ошибки техники:
• При реконструкциях по поводу острых и подострых мультисвязочных повреждений подумайте об использовании эвакуационного доступа со стороны медиального или латерального отдела коленного сустава в области доступа, планируемого для реконструкции медиальных или латеральных связочных структур. Такой эвакуационный доступ обеспечит свободную эвакуацию жидкости из полости коленного сустава во время артроскопического этапа операции и предотвратит ее экстравазацию в мышечно-фасциальные футляры бедра или голени и развитие ятрогенного компартмент-синдрома
• Между отдельными доступами необходимо оставлять мягкотканный мостик шириной не менее 5-6 см
4. Инструментарий:
• См. соответствующие врезки в разделах, посвященных вмешательствам при повреждениях отдельных связочных структур коленного сустава
Техника операции при мультисвязочном повреждении коленного сустава
1 этап: подготовительный:
а) Обследование в условиях анестезии является обязательным этапом операции, позволяющим окончательно утвердить план операции и определить связочные структуры, подлежащие реконструкции
б) Эвакуационный разрез в области одного из доступов, который планируется использовать для восстановления и/или реконструкции коллатеральных связочных структур
в) Диагностическая артроскопия:
• Прямые и непрямые признаки повреждения связочных структур (видимые повреждения связок, избыточное раскрытие сустава, изменение нормальных анатомических взаимоотношений и т. д.).
• На рис. 10 показана артроскопическая картина при подостром вывихе коленного сустава:
- При осмотре межмыщелковой вырезки (рис. 10, А) виден разрыв обеих крестообразных связок
- В латеральном отделе коленного сустава (рис. 10, Б) виден отрыв сухожилия подколенной мышцы
- В медиальном отделе коленного сустава (рис. 10, В) отмечается избыточное раскрытие суставной щели, разрыв внутреннего мениска и дислокация проксимальной культи МКС в полость сустава
г) Перед реконструкцией связочных структур выполните все необходимые вмешательства по поводу сопутствующих повреждений хряща и менисков
д) Забор и подготовка трансплантата. При необходимости возможен забор аутотрансплантата на противоположной конечности
е) Нюансы 1 этапа операции:
• Интраоперационная стресс-флюороскопия помогает оценить направление и выраженности имеющейся нестабильности коленного сустава
• План операции можно заранее написать на доске, это поможет организовать более эффективную коммуникацию между всеми членами операционной бригады и эффективное выполнение каждого этапа операции
2 этап: формирование каналов и проведение трансплантатов для реконструкции крестообразных связок:
а) Первым этапом формируются каналы для крестообразных связок
б) Трансплантаты проводятся через каналы и фиксируются с одной стороны сустава (рис. 11)
в) При реконструкции ПКС сначала фиксируется бедренный конец трансплантата
г) При реконструкции ЗКС с использованием большеберцовой вставки эта вставка фиксируется первой, при использовании транстибиальной техники первым фиксируется бедренный конец трансплантата
д) Нюансы 2 этапа операции:
• Во время формирования каналов ассистент должен удерживать коленный сустав в состоянии репозиции
• Если планируется формирование нескольких каналов, которые теоретически могут встретиться друг с другом, во избежание повреждения стенок уже сформированного канала поместите в него дилятор или другой металлический цилиндрический инструмент
• Для оценки точности расположения каналов рекомендуется интраоперационная флюороскопия (рис. 12)
3 этап: подготовка к восстановлению/реконструкции латеральных и/или медиальных связочных структур коленного сустава:
а) Детали используемых техник подробно описаны в предыдущих главах.
б) После фиксации ПКС/ЗКС с одной стороны коленного сустава расширьте эвакуационный доступ и мобилизуйте поврежденные структуры коленного сустава
в) Нормальные анатомический структуры коленного сустава при таких повреждениях могут быть в значительной степени изменены. На рис. 13 представлен случай обширного повреждения медиальных связочных структур коленного сустава
г) Перед дальнейшей мобилизацией тканей локализуйте и защитите малоберцовый нерв:
• На рис. 14 представлен случай полного наружного вывиха коленного сустава с нерепарабельным повреждением малоберцового нерва
д) При острых и подострых повреждениях возможно выполнение первичного шва, который необходимо дополнять реконструкцией с использованием трансплантатов.
4 этап: фиксация трансплантатов:
а) Первым этапом выполняется фиксация оставшихся концов трансплантатов крестообразных связок, что дает возможность восстановить центральную ось коленного сустава и нормализовать анатомические взаимоотношения в медиальном/латеральном отделе коленного сустава
б) Далее в области бедренного прикрепления МКС и/или ЛКС/ЗНУ вводится спица и оценивается изометрия трансплантата в пределах всего объема движений в коленном суставе
в) Завершается фиксация трансплантатов коллатеральных связок с обеих сторон коленного сустава
г) По завершении фиксации оценивается состояние трансплантатов при полном объеме движений в суставе. Трансплантаты не должны ограничивать полного сгибания и разгибания в коленном суставе, при этом также не должно быть избыточного натяжения трансплантатов.
д) На рис. 15 представлен случай реконструкции при комбинированном повреждении ПКС, ЗКС, МКС и ЗНУ:
• Рис. 15, А—бедренный канал для ПКС с находящимися в нем нитями-проводниками
• Рис. 15, Б—трансплантаты ПКС и ЗКС
• Рис. 15, В — интраоперационный флюороскопический контроль расположения каналов и точек фиксации коллатеральных связок
• Рис. 15, Г — завершена реконструкция МКС
• Рис. 15, Д—завершена реконструкция ЛКС/ЗНУ
• Рис. 15, Е — послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции после реконструкции всех четырех связок
