Доступ, техника восстановления сухожилия четырехглавой мышцы
Порты и доступы:
а) Выполняется срединный разрез кожи непосредственно над зоной разрыва, продолжающийся до нижнего полюса надколенника (рис. 5)
б) Обнажается зона разрыва, из которой эвакуируется гематома (рис. 6)
в) Обнажаются медиальный и латеральный удерживатели надколенника. Они обычно также повреждены и требуют восстановления. На рис. 6 рядом с ретракторами видны поврежденные оба удерживателя надколенника
г) Суставные поверхности бедренно-надколенникового сочленения, а также доступные обзору другие отделы коленного сустава визуально осматриваются и пальпируются на предмет других повреждений (рис. 7).
д) Нюансы техники:
• Косые или сложные варианты разрыва могут потребовать как рефиксации сухожилия к кости, так и выполнения шва «конец-в-конец»
е) Ошибки техники:
• Неточная рефиксация сухожилия со смещением его в ту или иную сторону может вести к медиальному или латеральному наклону надколенника и увеличению контактных нагрузок в соответствующем отделе бедренно-надколенникового сочленения
• Излишний дебридмент может вести к укорочению разгибательного аппарата коленного сустава и увеличению контактных нагрузок в бедренно-надколенниковом суставе
• Случайное проведение иглы сквозь уже проведенную через сухожилие нить может привести к повреждению этой нити и снижению прочности шва сухожилия
Техника операции 1: шов при свежем разрыве
1 этап:
а) Концы сухожилия внимательно осматриваются, определяются слои сухожилия, дегенеративно измененные или нежизнеспособные ткани иссекаются (рис. 8)
б) Проксимальный конец сухожилия прошивается двумя блокируемыми швами по Krackow с использованием нерассасывающегося плетеного шовного материала №2 или №5 (рис. 9)
в) Концы нитей должны выходить через зону разрыва в центральном слое сухожилия
г) Если часть нормальных волокон сухожилия сохраняют связь с надколенником, часть шва сухожилия может быть выполнена «конец в конец»
д) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы в качестве первичного метода фиксации предпочитают шовные якоря либо используют их для аугментации при других методиках восстановления сухожилия
2 этап:
а) Верхний полюс надколенника с помощью кусачек освобождается от остатков мягких тканей до образования кровоточащей костной поверхности (рис. 10)
б) Через надколенник в направлении от верхнего полюса к нижнему параллельно друг другу проводятся три 2,4-мм спицы Киршнера с ушком или спицы Beath (рис. 11). Спицы не должны выходить через переднюю кортикальную пластинку или суставную поверхность надколенника
в) Нюансы 2 этапа:
• При введении первой спицы надколенник можно стабилизировать острозубым репозиционным зажимом
• При проведении спиц коленный сустав сгибается до 30°
• При отсутствии спиц с ушком для формирования каналов можно воспользоваться 2,5-мм сверлом, а для проведения нитей—проводником Hewson или проволочной петлей
г) Ошибки 2 этапа:
• При неточном проведении спиц или сверла возможно повреждение суставной поверхности надколенника
• Повреждение передней кортикальной пластинки надколенника при формировании каналов увеличивает риск перелома надколенника в послеоперационном периоде
3 этап:
а) Нити, которыми прошит конец сухожилия, проводятся в ушки спиц (рис. 12, А) и затем проводятся через костные каналы (рис. 12, Б и В):
• Если конец сухожилия прошит двумя нитями, т. е. мы имеем четыре конца нитей, то две центральные нити проводятся в один центральный канал, а две оставшиеся — в медиальный и латеральный каналы
б) После проведения нитей концы каждой пары нитей захватываются зажимами так, чтобы узлы при связывании нитей располагались на поверхности кости в толще сухожилия надколенника (рис. 13). В положении полного разгибания нити связываются, узлы погружаются в сухожилие надколенника (рис. 14)
в) Дополнительно зону первичного шва сухожилия можно усилить несколькими узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала №2 (рис. 15)
г) Коленный сустав осторожно сгибается и оценивается объем сгибания, который можно считать безопасным (т. е. не вызывающим избыточного натяжения в области шва сухожилия) (рис. 16)
д) Медиальный и латеральный удерживатели надколенника восстанавливаются в положении сгибания коленного сустава 30° (рис. 17)
е) Рана ушивается послойно, кожа — нейлоновыми швами или скобками.
ж) При сомнениях относительно качества гемостаза, рану можно дренировать.
з) Нюансы 3 этапа:
• Определенный во время операции безопасный объем сгибания является начальной точкой для упражнений на восстановление движений в коленном суставе в процессе реабилитации
и) Ошибки 3 этапа:
• Связывание нитей на поверхности сухожилия надколенника, а не на кости, может вести к тому, что эти швы будут ощущаться под кожей и станут источником дискомфорта для пациента
• Избыточное натяжение медиального или латерального удерживателей надколенника может вести к изменению нормальной биомеханики бедренно-надколенникового сустава и развитию болезненного маптрекинга надколенника
Техника операции 2: старые разрывы
1 этап:
а) По выполнении доступа к зоне разрыва культя сухожилия мобилизуется тупым или острым путем (рис. 18)
б) С помощью периостального элеватора разделяются сращения между сухожилием и бедренной костью
в) Проксимальный конец сухожилия прошивается двумя блокируемыми швами по Krackow с использованием нерассасывающегося плетеного шовного материала №2 или №5 (рис. 19), и эти нити используются для растягивания сухожилия и дальнейшей его мобилизации (рис. 20)
г) Спорные вопросы:
• При необходимости аугментации следует использовать ауто- или аллосухожилия нежной и полусухожильной мышц
2 этап:
а) Если мобилизация сухожилия не позволяет сопоставить его с надколенником, для аугментации шва и удлинения сухожилия можно сформировать лоскут или использовать аутосухожилия нежной и полусухожильной мышц
б) Техника удлинения сухожилия с формированием сухожильного лоскута:
• В сухожилии проксимальнее зоны разрыва выполняется неполнослойный разрез в виде перевернутой буквы «V» (рис. 21)
• Дефект, образовавшийся после разворачивания лоскута, ушивается «бок в бок» нерассасывающимся шовным материалом №0 (рис. 22)
в) Аугментация сухожилиями нежной и полусухожильной мышц:
• Мягкие ткани в дистальной части раны мобилизуются вниз и медиально, локализуется область прикрепления сухожилий гусиной лапки. При необходимости забираются одно или оба сухожилия
• После проведения через надколенник трех параллельных спиц четвертая 2,4-мм спица с ушком проводится поперечно через центральную часть надколенника
• По этой последней спице канюлированным сверлом необходимого диаметра формируется костный канал
• Трансплантат сухожилия проводится через костный канал (рис. 23)
г) Нюансы 2 этапа:
• При старых разрывах ретракция четырехглавой мышцы может вести к формированию к области разрыва значительного дефекта, а сращения между мышцей и бедренной костью бывает необходимо рассечь
• Точность расположения спиц можно подтвердить флюороскопически
д) Ошибки 2 этапа:
• Недостаточная мобилизация тканей может привести к избыточному натяжению в зоне шва или ограничению сгибания коленного сустава
• Неточное расположение каналов в надколеннике может привести к его перелому или повреждению суставной поверхности
3 этап:
а) В надколеннике формируются продольные каналы, через которые проводятся нити, и сухожилие фиксируется к кости стандартным образом (рис. 24)
б) Лоскутное удлинение сухожилия: треугольный лоскут разворачивается над зоной шва и фиксируется швами к удерживателю надколенника с использованием нерассасывающегося шовного материала №0
в) Аугментация сухожилиями нежной и полусухожильной мышц (рис. 25): свободные концы сухожильного трансплантата проводятся вдоль зоны шва сухожилия четырехглавой мышцы и подшиваются к нему с использованием нерассасывающегося шовного материала №2
4 этап:
а) Качество выполненного шва оценивается при осторожном сгибании коленного сустава
б) Удерживатели надколенника, подкожные ткани и кожа ушиваются послойно
в) При сомнении относительно качества гемостаза рана может быть дренирована.
