Показания для операции восстановления подошвенной пластинки при подвывихе плюснефалангового сустава стопы
а) Показания:
- Нестабильность малого плюснефалангового сустава (ПФС) с деформацией пальца и метатарзалгией
- Разрыв подошвенной пластинки
- Подвывих в малом ПФС
Ошибки при выборе показаний:
• Нестабильность малых ПФС — это новая концепция, учитывающая все компоненты деформации, которые не учитывает щотарая концепция "перекрещивающего"
• При различных разрывах подошвенной пластинки может наблюдаться минимальная или выраженная нестабильность
Спорные моменты:
• На сегодняшний день нет ни одного сравнительного исследования, посвященного различным методам лечения нестабильности малых ПФС
• Остеотомия плюсневой кости в изолированном виде с высокой долей вероятности приведет к флотации пальца, сохранению болевого синдрома и нарушению функции малых пальцев стопы
Рисунок 7
Варианты лечения:
• Каждый тип разрыва подошвенной пластинки имеет собственную тактику лечения
• Анатомическая система [определения степени тяжести повреждения] — это классификация, которая учитывает нарушение функции подошвенной пластинки и коррелирует с Клинической классификационной системой. Анатомическая система помогает выбрать оптимальную тактику лечения нестабильности малых ПФС (рис. 7):
• G0 — истончение или изменение цвета подошвенной пластики, 23%
• G1 — поперечный дистальный разрыв (в области прикрепления к проксимальной фаланге), <50% поперечника, 12%
• G2 — полный или практически полный поперечный дистальный разрыв (в области прикрепления к проксимальной фаланге), 15%
• G3 — комбинированные поперечные pi и продольно распространяющиеся разрывы, могут по форме напоминать цифру «7», перевернутую цифру «7» или букву «Т», 33%
• G4 — распространенный разрыв, сочетающий в себе поперечные и продольные разрывы,с формированием дефекта и протрузией головки плюсневой кости в этот дефект, 17%
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Результаты опроса пациента и физикального исследования систематизируются с целью определения степени тяжести повреждения на основании клинической классификационной системы. Эта система очень тесно коррелирует с интраоперационными находками (табл. 1)
- Одним из наиболее важных тестов, позволяющих оценить выраженность нестабильности, является тест выдвижного ящика (рис. 1): G0 — стабильный сустав, G1 — легкая нестабильность (подвывих <50%), G2 — умеренная нестабильность (подвывих >50%), G3 — грубая нестабильность (полный вывих при выполнении теста), G4 — фиксированный вывих.
- Пальцевой хват оценивается для определения баланса и функции мыщц, отвечающих за работу пальца (рис. 2):
• В положении пациента стоя под палец стопы подкладывается полоска бумаги шириной 1 см и длиной 8 см и пациента просят согнуть палец и удержать им эту полоску бумаги, стараясь при этом вытянуть ее из-под пальца. Если пациенту удается хорошо удерживать бумагу и вытянуть ее не удается, тест считается положительным, а пальцевой хват сохраненным. Если пациент удерживает полоску, однако не так сильно, чтоб ее нельзя было вытянуть из-под пальца, пальцевой хват считается сниженным. Если полоска вытягивается совсем легко, тест считается отрицательным
- Для оценки анатомии ПФС и исключения костной патологии назначаются рентгенограммы стоя в прямой, боковой и косой проекциях, которые обязательно нужно сравнивать с рентгенограммами противоположной стопы
- На рентгенограмме в прямой проекции можно увидеть патологическую протрузию второй плюсневой кости, изменение формы параболы, образованной головками плюсневых костей, расхождение измененного пальца и соседнего или подвывих пальца с наслоением тени проксимальной фаланги на тень головки плюсневой кости (рис. 3, А)
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
- На рентгенограмме в боковой проекции можно увидеть элевацию пальца, при которой проксимальная фаланга будет располагаться над головкой плюсневой кости (рис. 3, Б)
- Ультрасонография является весьма информативным методом диагностики разрывов подошвенной пластинки, однако, как и всегда, точность и специфичность этого метода во многом зависит от опыта специалиста, что на самом деле может быть значимым препятствием к его использованию
- На МР-томограммах можно увидеть эксцентричное утолщение периартикулярных тканей (STT, рис. 4), увеличенную супинацию плюсневых костей (рис. 5) и разрыв подошвенной пластинки (стрелки) в сагиттальных и фронтальных срезах (рис. 6)
- Существуют хорошо воспроизводимые различия в показателях ротации осей плюсневых костей и протрузии второй плюсневой кости и их взаимоотношении с разрывами подошвенной пластинки. Супинация малых плюсневых костей >36° и протрузия второй плюсневой кости >4 мм чаще коррелируют с разрывами подошвенной пластинки. Супинация плюсневых костей <24° является строго отрицательным предиктором разрыва, а протрузия второй плюсневой кости >4,5 мм является строго положительным предиктором.
Рисунок 8
Рисунок 9
в) Хирургическая анатомия:
- На рис. 8 показана анатомия малых ПФС со стороны тыльной поверхности
- На рис. 9 показана анатомия малых ПФС со стороны суставной поверхности
