Техника, этапы операции восстановления подошвенной пластинки первого плюснефалангового сустава (дернового пальца стопы)
а) Положение пациента:
- Для максимально свободного доступа к стопе рекомендуем оперировать на спине с валиком под тазобедренным суставом на стороне операции
- Если хирург предпочитает оперировать в положении сидя, пациента желательно уложить в положение Тренделенбурга.
Рисунок 7
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Для доступа к медиальной и латеральной частям подошвенной пластинки, между которыми располагается медиальный сосудисто-нервный пучок, лучше всего использовать расширенный подошвенный медиальный доступ («L»-доступ).
Поперечная часть доступа располагается на уровне проксимальной сгибательной складки первого пальца, а продольная—на границе медиальной и подошвенной поверхностей стопы (рис. 7)
- Если подтверждено частичное повреждение подошвенной пластинки, используйте изолированный подошвенный медиальный или латеральный доступ в зависимости от локализации этого повреждения (рис. 8).
Нюансы укладки пациента:
• Операция возможна в положении на животе с валиком под голеностопным суставом
• При наличии возможности можно использовать положение Тренделенбурга
Ошибки укладки пациента:
• Перед обработкой операционного поля оцените подвижность тазобедренного и коленного суставов пациента
• Положение на боку затруднит доступ] к латеральной сесамовидной кости и, собственно, восстановление подошвенной пластинки
Оснащение:
• Для профилактики кровотечения возможно использование турникета, который, однако, перед закрытием операционной раны необходимо распустить
Спорные моменты:
• Выбор положения пациента определяется индивидуальными предпочтениями и навыками хирурга
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Нюансы техники:
• Промаркируйте на коже границы проксимальной фаланги и дистального конца плюсневой кости
• Аккуратно выделите в пределах доступа медиальный и латеральный пальцевые сосудисто-нервные пучки (рис. 9)
• Подошвенная пластинка чаще всего повреждается дистально, поэтому выделять ее следует, начиная в этой области
• Длина подошвенной пластинки должна обеспечивать ее рефиксацию в нейтральном положении пальца (рис. 11)
Ошибки техники:
• Слишком глубокий разрез кожи может привести к повреждению пальцевого сосудисто-нервного пучка
• Слишком проксимальное положение поперечной час и разреза ограничит доступ к дистальной части подошвенной пластинки
Оснащение:
• При использовании ретракторов следует следить затем, чтобы не было избыточного натяжения кожи
• Желательно наличие флюороскопа
Спорные моменты:
• При использовании одновременно латерального и медиального подошвенных доступов следует работать аккуратно, чтоб не нарушить кровоснабжение кожного мостика между ними
• В старых и несвежих случаях перед открытой операцией лучше выполнить артроскопическую ревизию сустава
в) Техника операции:
Рисунок 12
Рисунок 13
1 этап: выделение подошвенной пластинки:
- При мобилизации подкожных тканей в зоне доступа находятся подкожные сосудисто-нервные пучки, поэтому работать в этой зоне следует аккуратно (рис. 12)
- Выделение подошвенной пластинки вдоль медиального и латерального края от дистальных отделов к проксимальным позволит обнаружить дефект этой анатомической структуры (рис. 13)
- Затем оценивается подвижность ПФС с тем, чтобы убедиться, что в суставе нет свободных суставных тел, которые могли бы так или иначе блокировать движения
- Необходимо осмотреть всю полость сустава и исключить остеохондральные или хондральные повреждения, а также переломы сесамовидных костей
Нюансы 1 этапа операции:
• Тракция первого пальца по оси и установка ретрактора в верхний отдел сустава позволит осмотреть большую часть суставных поверхностей
• Аккуратно обращайтесь с дистальной культей подошвенной пластинки, в противном случае вы можете ее еще в большей степени повредить, и сшить ее будет очень сложно
Ошибки 1 этапа операции:
• Отказ от полноценной ревизии сустава может привести к пропуску какого-либо скрытого внутрисуставного повреждения и ухудшению прогноза лечения
• Избыточная мобилизация тканей приведет к формированию грубого рубца и ретракции мягких тканей, ограничивающих объем движений в суставе
• Переломы сесамовидных костей подлежат лечению одновременно с восстановлением подошвенной пластинки
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Если перелом сесамовидной кости невозможно фиксировать или если одновременно с повреждением подошвенной пластинки произошел разрыв двудольной сесамовидной кости, дистальный полюс сесамовидной кости можно удалить
Рисунок 14
Рисунок 15
2 этап: восстановление подошвенной пластинки:
- Если разрыв произошел на протяжении подошвенной пластинки, можно попытаться сшить ее конец в конец швом типа Krackow или 8-образными швами
- При дистальных разрывах желателен шов с использованием якорей или костные швы через каналы в проксимальной фаланге, формируемые в тыльно-подошвенном направлении. Предварительно место фиксации обрабатывается до легкой кровоточивости с помощью бора (рис. 14)
- Дважды проверьте натяжение подошвенной пластинки, оно не должно быть слишком сильным, чтобы не ограничивать объем движений (рис. 15)
Нюансы 2 этапа операции:
• При отрывных переломах также можно использовать якоря, однако нити следует проводить вокруг костных фрагментов, а не прошивать их
• При дефиците ткани подошвенной пластинки в качестве трансплантата можно использовать фрагмент разгибателя четвертого пальца
• Если заместить подошвенную пластинку нечем или при недостаточной прочности ее шва можно прибегнуть к перемещению сухожилия сгибателя на разгибатель
Ошибки 2 этапа операции:
• Избыточное натяжение подошвенной пластинки приведет к сгибательной контрактуре первого пальца
• Отказ от пластики подошвенной пластинки при ее необходимости
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Мини-якоря
• При невозможности использования якорей, например, в условиях остеопороза или при их отсутствии, применяется техника костного шва с формированием костных каналов
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Если культю щдошвенной пластинки не удается сопоставить с зоной ее прикрепления, например, в несвежих случаях, следует прибегнуть к ее пластике
• Забор сухожилия разгибателя для пластики подошвенной пластинки может привести к дополнительным проблемам
Рисунок 16
3 этап: закрытие раны:
- Перед ушиванием раны распустите турникет и убедитесь в отсутствии где-либо значимого кровотечения
- Во избежание формирования гематомы рекомендуем использовать только узловые швы
- Послеоперационная регионарная блокада позволит снизить потребность пациента в обезболивании наркотическими анальгетиками
- Интраоперационная рентгенография должна показать восстановление нормального положения сесамовидных костей (рис. 16)
- Для сравнения желательно снимать и другую стопу.
Нюансы 3 этапа операции:
• Объемная давящая повязка позволит купировать послеоперационный отек в течения нескольких дней
• Фиксировать палец следует в положении сгибания 10°, что создаст оптимальные условия для заживления подошвенной пластинки
Ошибки 3 этапа операции:
• Ушивание раны с использованием непрерывных швов может привести к формированию гематомы в тканях
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Для максимально быстрого разрешения отека рекомендуется иммобилизация стопы в положении 90°
