Техника, этапы операции восстановления подошвенной пластинки при подвывихе плюснефалангового сустава стопы
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине. На уровне бедра или голени накладывается турникет, который после обескровливания конечности раздувается до 300 мм. рт. ст.
- Операция выполняется в условиях регионарной анестезии с внутривенной седацией
Нюансы укладки пациента:
• Для предотвращения наружной ротации стопы под спину на стороне операции можно подложить небольшую подушку
• Мы настоятельно рекомендуем подкладывать подушку под голеностопный сустав и голень, чтобы упростить доступ ко всем отделам стопы во время операции
• Хирург начинает операцию, находясь со стороны тыльной поверхности стопы, а первый ассистент находится со стороны подошвы. На некоторых этапах операции хирург и ассистент могут меняться местами
б) Порты и доступы:
- На первом этапе выполняется диагностическая артроскопия ПФС, для чего формируются два порта (медиальной иДатеральный) непосредственно в проекции : суставной щели (рис. 10)
- Если выявляется относительно небольшой разрыв подошвенной пластинки с минимальной нестабильностью (0-I степень), лечение может включать радиочастотный шринкинг подошвенной пластинки и остеотомию Weil плюсневой кости для восстановления формы параболы, образованной головками плюсневых костей
- При протяженных разрывах (II или III степень) для восстановления стабильности ПФС необходимо открытое восстановление подошвенной пластинки и остеотомия Weil для коррекции формы параболы плюсневых костей
- Если артроскопия не проводится, выполняется продольный тыльный достуЦнад ПФС
- Если предварительно проводится артроскопия, используется тыльный S-образный доступ, включающий в себя оба артроскопических порта, или удлиненный S-образный доступ, также включающий артроскопические порты, если вмешательство производится более, чем на одном ПФС (рис. 11)
- Разрез углубляется в промежутке между сухожилиями длинного и короткого разгибателей, при этом следует работать аккуратно, чтобы не нарушить кровоснабжение пальца
- Оба сухожилия разгибателя отводятся медиально или Z-образно удлиняются в зависимости от выраженности деформации и степени ретракции сухожилий
- После частичного релиза коллатеральной связки от проксимальной фаланги выполняется тыльная продольная капсулотомия
- Для доступа к подошвенной пластинке и освобождения всех воспалительных сращений в суставе без риска нарушения локального кровообращения используется ретрактор McGlamry
Нюансы техники:
• Два тыльных порта формируются в поперечном направлении, чтобы их можно было затем включить в основной доступ после завершения артроскопического этапа
Ошибки техники:
• Тыльный продолоный доступ выполняется не по линиямщатяжения кожи, в результате чего контрактура кожи и ретракция рубца после использования этого доступа встречаются чаще
• При формировании тыльных артроскопических портов следует помнить о локализации сухожилий разгибателей
Оснащение:
• Тонкий астроскоп
• Артроскопическая помпа
• Шейвер для малых суставов
• Радиочастотный зонд для малых суставов
• Элеватор McGlamry
Спорные моменты:
• Среди специалистов нет единого мнения относительно необходимости артроско-пии в качестве первого этапа операции
• Также нет единого мнения относительно того, какой доступ лучше использовать,—продольный или поперечный
• Некоторые авторы отдают предпочтение подошвенному доступу. Единого мнения в этом вопросе также не существует
в) Техника операции:
Рисунок 12
1 этап: артроскопия ПФС и радиочастотный шринкинг подошвенной пластинки:
- Диагностическая артроскопия ПФС выполняется с использованием двух тыльных портов (медиальный и латеральный порты непосредственно над суставной щелью ПФС) и 2,7-мм или 1,9-мм 30° артроскопа (см. рис. 10)
- Оба порта формируются на уровне или несколько дистальней суставной щели ПФС на равном расстоянии (4-5 мм) от сухожилия длинного разгибателя пальца
- Сустав пунктируется иглой 18G и в его полость вводится 2-3 мл физиологического раствора. Скальпелем №11 рассекается только кожа, а для входа в сустав во избежание повреждения сосудов и нервов используется москит
- Для адекватного нагнетания раствора в полость сустава используется артроскопи-ческая помпа. При артроскопии малых суставов мы используем давление 35 мм. рт. ст. и уровень потока 100%. Уровни давления и потока можно менять во время операции для улучшения видимости внутрисуставных структур
- Чтобы осмотреть и пропальпировать крючком центральную и дистальную порции подошвенной пластинки, осуществляется легкая тракция за палец
- Выполняется синовэктомия сустава и радиочастотный шринкинг подошвенной пластинки при ее повреждениях 0-I степени (радиочастотой зонд Arthro-Care Short Bevel 25° 2,3 мм; Andover, МА, USA). Этот зонд настроен таким образом, чтобы создавать рабочую температуру 60° (рис. 12)
- После шринкинга и герметизации поврежденной подошвешой пластинки из тыльного доступа с помощью сагиттальной пилы выполняется остеотомия Weil
- Фрагменты плюсневой кости фиксируются в желаемом положении одним винтом с отламывающейся головкой (Spfrr Screw, Integra, Plainsboro, NJ, USA)
Нюансы 1 этапа операции:
• Предпочтение отдается легковесной камере и тонким световодам
• Во время артроскопического этапа операции важно использовать инструменты малого размера, например, шейвер для малых суставов с 2-мм полнорадиусной рабочей частью, а также специальные щупы, кусачки, зажимы и кюретки
• Для этой операции используются высокочастотные термические зонды переменного тока с максимальной рабочей температурой 60°
Ошибки 1 этапа операции:
• При формировании медиального порта ко второму ПФС следует действовать аккуратно,, поскольку в первом межплюсневом промежутке очень близко к внутреннему отделу сустава проходит тьирЯ ная пальцевая ветвь глубокого малоберцового нерва. По этой причине первым следует формировать латеральный порт
• Во избежание ятрогенного повреждения головки плюсневой кости во время введения артроскопа обязательна тракция сустава
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Радиочастотный зонд Arthro-Care Short Bevel 25°, 2,3 мм
• Один винядля малых фрагментов с отламывающейся головкой (Spin Screw, Integra)
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Радиочастотная обработка тканей с температурами, превышающими физиологические, приводит к активизации репаративных процессов за счет активации клеточного ответа. При 60 °С происходит сокращение тканей за счет их коагуляции, тогда как если температура превышает 100 °С, ткани выпариваются, то есть происходит абляция
Рисунок 13
Рисунок 14
2 этап: остеотомия плюсневой кости:
- С помощью сагиттальной пилы выполняется дистальная остеотомия плюсневой кости по методике Well
- Опил выполняется параллельно подошвенной поверхности стопы начиная отточки на 2-3 мм ниже верхней границы суставной поверхности головки (рис. 13)
- При наличии под головкой подошвенного кератоза дополнительно резецируется тонкий слой кости для небольшого подъема головки плюсневой кости
- Если вмешательство по поводу повреждения подошвенной пластинки уже выполнено артроскопически, остеотомия фиксируется в желаемом положении одним тонким винтом с отламывающейся головкой (Spin Screw, Integra)
- Если планируется открытое восстановление подошвенной пластинки, дистальный фрагмент (головка плюсневой кости) смещается проксимально насколько это возможно (8-10 мм) и временно удерживается в этом положении вертикально проведенной спицей Киршнера. Выстоящий вперед острый край проксимального фрагмента рекомендуется резецировать на 2-3 мм для улучшения визуализации подошвенной пластинки (рис. 14)
- Продольная тяга за палец помогает растянуть сустав и сформировать свободное пространство для последующего этапа операции
Нюансы 2 этапа операции:
• Остеотомия плюсневой кости необходима для восстановления нормальной формы параболы, образованной головками плюсневых костей, и для визуализаций подсшвеннойкшастинки, если планируется ее открытое восстановление
• Остеотомию необходимо выполнять как можно более параллельно подошвенной и поверхности с тем, чтобы не произошло опускание головки
• Если, необходимо приподнять головку, чтобы уменьшить ее перегрузку, резецируйте дополнительный тонкий слой кости
Ошибки 2 этапа операции:
• Уделяйте особое внимание положению полотна пила при выполнении остеотомии, поскольку некорректный опил не позволит решить задачи этой остеотомии
• Не следует укорачивать плюсневую кость более, чем на 3 мм
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Сагиттальная пила малого размера
• Один винт для малых фрагментов с отламывающейся головкой (Spin Screw, Integra)
• Спицы
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Остеотомия Weil является не единственным возможным вариантом. Существуют и другие типы остеотомий, позволяющие избежать опускания центра ротации ПФС
3 этап: подготовка подошвенной пластинки и фаланги:
- После выполнения остеотомии Weil осматривается подошвенная пластинка и оценивается характер ее повреждения
- Если любая часть пластинки сохраняет связь с нижним краем проксимальной фаланги, ее следует аккуратной отсечь, стремясь не повредить при этом сухожилие длинного сгибателя пальца
- Важно освободить дистальный край подошвенной пластинки от любых сращений, создав тем самым пространство для наложения швов
- Подошвенный край проксимальной фаланги освобождается от остатков мягких тканей с помощью небольших кусачек или ложки
- Если обнаруживается продольный разрыв пластинки (Т-образные или 7-образные разрывы III степени), его можно ушить нерассасывающейся нитью 3-0. Швы накладываются с помощью небольшого иглодержателя, небольшого канюлиро-ванного шовного проводника (Mini Suture^Lasso, Arthrex, Naples, FL, USA) или шовного проводника VIPER (Arthrex, Naples, FL, USA)
Нюансы 3 этапа операции:
• Отсеките оставшийся край подошвенной пластинки, чтобы сформировать пространство для наложения швов
• Существует много способов наложения швов при продольных разрывах подошвенной пластинки. Это можно делать как с помощью специальных шовных проводников, так и с помощью обычного небольшого иглодержателя
• Восстановление продольного разрыва поможет скорректировать деформации пластинки в поперечной плоскости
Ошибки 3 этапа операции:
• Подошвенная пластинка в области своего переднего края имеет толщину 2-2,5 мм. Освобождая подошвенную пластинку в области основания проксимальной фаланги, необходимо стараться не расслаивать ее
4 этап: проведение швов через подошвенную пластинку:
- Существуют различные эффективные способы прошивания дистального края подошвенной пластинки. Любой из них имеет целью наложение швов на жизнеспособные ткани как можно проксимальнее свободного края пластинки
- Для лучшей визуализации пластинки можно использовать дистрактор сустава. Он помещается над проксимальной фалангой и оттесненной проксимально головкой плюсневой кости
- Для наложения шва используется механический шовный проводник или микропроводник «поросячий хвостик» (Mini Suture Lasso, Arthrex), с помощью которых можно просто и безопасно накладывать горизонтальные или продольные матрасные швы на подошвенную пластинку. В качестве механического проводника можно использовать Mini Scorpion или VIPER фирмы Arthrex (рис. 15)
- Если в распоряжении нет механического или ручного шовного проводника, можно использовать альтернативную технику, которую мы называем кустарным методом
- Для этого перед проведением основных швов через передний край подошвенной пластинки мы из 1 мм спицы должны сделать инструмент, показанный на рис. 16, который используется для выведения нитей из-под подошвенной пластинки. Мы называем этот инструмент «НИНЗЯ»
- «Голова» этого инструмента помечается под передний край подошвенной пластинки со стороны ее внутренней или наружной половины между ней и сухожилиями сгибателей
- Прямой ручной шовный проводник (Mini Suture Lasso, Arthrex) или игла 18G проводится через подошвенную пластинку со стороны тыльной поверхности на подошвенную, через отверстие в «голове» нашего инструмента, затем через мягкие ткани подошвы и выводится на кожу подошвенной поверхности стопы
- В иголку или шовный проводник со стороны тыльной поверхности на подошвенную проводится гибкая проволочная петля
- В петлю вводится сложенная вдвоещерассасывающаяся нить 2-0 (FiberWire; Arthrex, Naples, FL, USA) и с помощью петли проводится через подошвенную пластинку на тыл стопы
- Петля нити, выведенная на тыл стопы через подошвенную пластинку, накидывается на рукоятку нашего инструмента, а два свободных конца нити удерживаются ассистентом на подошвенной поверхности стопы. При вытягивании инструмента свободные концы нити выводятся в рану и автоматически проводятся через петлю, петля затягивается
- Затягивание петли прочно фиксирует [|ить к дистальному краю подошвенной пластинки
- Аналогичный шов накладывается с другой стороны подошвенной пластинки. Таким образом у нас получается два шва, фиксированных к оставшейся нормальной части подошвенной пластинки (рис. 17)
- В области медиального и латеральная края основания проксимальной фаланги со стороны тыльной поверхности на подошвенную с помощью 1,5 мм спицы или сверла формируются два вертикальных канала
- Тот же самый гибкий проволочный проводник проводится через эти каналы со стороны тыльной поверхности на подошвенную и используется для проведения нитей на тыл фаланги (рис. 18)
Нюансы 4 этапа операции:
• Важно прошивать подошвенную пластинку как можно проксимальнее, т.е. там, где ткань пластинки наиболее здоровая
• Удостоверьтесь в том, что вы нашли и устранили все возможные продольные разрывы пластинки
• Использование механического шовного проводника позволит уменьшить продолжительность операции
• При формировании каналов в проксимальной фаланге оставляйте хотя бы 1 мм кости между суставным хрящом и отверстием канала
Ошибки 4 этапа операции:
• Описанная «кустарная техника» является довольно эффективным способом прошивания подошвенной пластинки, однако требует более широкой мобилизации тканей и удлиняет операцию
• При формировании каналов в фаланге ориентируйте спицу или сверло таким образом, чтобы не повредить суставную поверхность проксимальной фаланги
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Шпицы (1 мм)
• Игла 18G
• Небольшой иглодержатель
• Механический шовный проводник или микропроводник типа «поросячий хвост» (Mini; Suture Lasso, Arthrex)
• Шовный материал FiberWire (Arthrex)
• Mini Scorpion (Arthrex) или шовный проводник VIPER (Arthrex)
Спорные моменты 4 этапа операции:
• Идеального способа, позволяющего наложить швы на подошвенную пластинку, не существует. Хирург для себя должен выбирать тот способ, какой ему нравится, и исходить из того, какой инструмент есть в наличии
Рисунок 19
5 этап: фиксация остеотомии Weil, фиксация швов на проксимальной фаланге и завершение операции:
- Остеотомия Weil фиксируется в желаемом положении одним винтом (Spin Screw, Integra) в вертикальном направлении
- Степень укорочения плюсневой кости определяется в ходе предоперационного планирования таким образом, чтобы добиться восстановления плавной формы параболы, образованной головками плюсневых костей. Обычно необходимо укорочение не более 2-3 мм
- После фиксации остеотомии завязываются швы над костным мостиком натше проксимальной фаланги, фиксируя подошвенную пластинку к ее основанию. Палец при этом следует удерживать в положении подошвенного сгибания 20° (рис. 19)
- При необходимости устранения недостаточности латеральной коллатеральной связки и коррекции деформации пальца в поперечной плоскости латеральная капсула сустава ушивается с формированием дупликатуры
- Ушивается капсула сустава и сухожилие длинного разгибателя пальца, если выполнялось его удлинение
- На этом этапе необходимо распустить турникет и выполнить тщательный гемостаз
- Наконец, последним этапом ушивается остальная часть операционной раны
Нюансы 5 этапа операции:
• Избегайте ротационного отклонения головки плюсневой костифри фиксации остеотомии. При необходимости используйте два винта
Ошибки 5 этапа операции:
• Кровотечение из тыльных сосудов может привести к формированию гематомы, нарушению заживления операционной раны, некрозам с расхождением раны или формированию грубого рубца в области вмешательства
• Во избежание перелома кости при затягивании винта с использованием шуруповерта работайте аккуратно
Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• Небольшой самонарезающий винт с отламывающейся головкой
