Уход после операции восстановления подошвенной пластинки при подвывихе плюснефалангового сустава стопы
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- В послеоперационном периоде на протяжении 4-6 недель мы рекомендуем фиксировать пальцы в положении подошвенного сгибания 20° и использовать послеоперационную обувь(рис. 20)
- Агрессивная реабилитация начинается в конце первой недели и служит профилактикой рубцовых изменений в области вмешательства, способствует укреплению сухожилий сгибателей и сохранению подвижности сустава
- В первые 6 недель для предотвращения повреждения швов на подошвенной пластинке необходимо избегать пассивного и активного тыльного сгибания пальцев
- Занятия высокоинтенсивными видами спорта можно возобновить не ранее 4-6 месяцев после операции. Возвращаться к занятиям спортом следует постепенно, при этом зону операции необходимо так или иначе защитить для предотвращения повторной травмы
- В проспективном исследовании с участием пациентов, которым выполнялся шов подошвенной пластинки из тыльного доступа, при среднем периоде послеоперационного наблюдения 1,5 года отмечено отличное купирование болевого синдрома, увеличение силы пальца и коррекция его деформации. Не так давно опубликованы хорошие результаты радиочастотного шринкинга подошвенной пластинки и остеотомии Weil в лечения легко выраженной нестабильности ПФС, которые превосходят ранее опубликованные результаты лечения выраженной нестабильности. Эти результаты позволяют предположить, что хирургическое лечение нестабильности ПФС на ранних стадиях позволит добиться более оптимальных результатов
Рисунок 20
Нюансы послеоперационного ведения:
• Мы рекомендуем использовать короткие послеоперационные сандали, не имеющие опоры для пальцев. Это позволит пальцам сгибаться во время ходьбы
Ошибки послеоперационного ведения:
• Ходьба в послеоперационной обуви задействует разгибательный аппарат пальца. Необходимо выключить разгибательный аппарат из работы и стимулировать сгибательный аппарат, что достигается за счет тейпирования пальцев
Спорные моменты:
• Длительная иммобилизация пальца в положении подошвенного сгибания может привести к потере разгибания. По этой причине агрессивная реабилитация должна начинаться сразу по прекращении иммобилизации
• В первые 6 недель после операции следует избегать разгибания ПФС, а также тех видов активности, которые сопровождаются нагрузкой на головки плюсневых костей
• Ношение обуви на высоком каблуке запрещается в течение 4-6 месяцев после операции
б) Список использованной литературы:
Coughlin MJ, Baumfeld DS, Nery C. Second MTP joint instability: grading of the deformity and description of surgical repair of capsular insufficiency. Phys Sportsmed 2011;39(3):132-41. Авторы предлагают клиническую систему классификации повреждений подошвенной пластинки малых пальцев стопы, которая отлично коррелирует с анатомической классификационной системой.
Nery С, Coughlin MJ, Baumfeld D, et al. Lesser metatarsal phalangeal joint arthroscopy: anatomic description and comparative dissection. Arthroscopy 2014;30(8):971-9. Авторы описывают нормальную артроскопическую анатомию малых ПФС и сравнивают ее с макроскопической анатомией. Точность артроскопической диагностики патологии малых ПФС составила в этой работе 96%.
Nery С, Coughlin MJ, Baumfeld D, Mann TS. Lesser metatarsophalangeal joint instability: prospective evaluation and repair of plantar plate and capsular insufficiency. Foot Ankle Int 2012;33(4):301—11. Авторы представили результаты лечения 55 случаев нестабильности ПФС. Наиболее часто поражался второй ПФС (63%), наиболее частым типом разрыва был III тип (поперечный разрыв с продольным распространением). Применяя предложенный протокол лечения, авторы добились увеличения индекса AOFAS после операции до 92 баллов.
Nery С, Coughlin MJ, Baumfeld D, Mann TS, Yamada AF, Fernandes EA. MRI evaluation of the MTP plantar plates compared with arthroscopic findings: a prospective study. Foot Ankle Int 2013;34(3):315-22. Авторы проанализировали клинические, MP- и артроскопические находки у 35 пациентов с нестабильностью ПФС малых пальцев стопы. Используя собственную анатомическую классификацию, авторы добились качественного улучшения в лучевой диагностике этой патологии и интерпретации данных лучевых методов исследования, выполняемых специалистами-рентгенологами.
Nery С, Coughlin MJ, Baumfeld D, Raduan FC, Mann TS, Catena F. Classification of metatarsophalangeal joint plantar plate injuries: history and physical examination variables. J Surg Or-thop Adv 2014;23(4):214-23. Используя клинические данные 100 случаев нестабильности ПФС, разделенные на 5 групп, авторы обнаружили положительную корреляцию между клиническими и анатомическими признаками. Тест выдвижного ящика оказался самым надежным и точным инструментом диагностики и классификации повреждений подошвенной пластинки, следом за ним по этим параметрам идут пальцевой хват и ротационные деформации.
Nery С, Coughlin MJ, Baumfeld D, Raduan FC, Mann TS, Catena F. Prospective evaluation of protocol for surgical treatment of lesser MTP joint plantar plate tears. Foot Ankle Int 2014;35(9):876-85. Авторы представили алгоритм лечения нестабильности ПФС и повреждений подошвенной пластинки. На основании собственной анатомический классификации авторы предложили следующую тактику хирургического лечения: радиочастотный шринкинг при 0 и I степени, прямая реинсерция и шов подошвенной пластинки при II и III степени, перемещение сухожилий (длинный сгибатель на длинный разгибатель) при IV степени. При всех вариантах вмешательств выполнялась остеотомия Weil. Во всех группах пациентов отмечено значительное улучшение субъективных и объективных показателей. Наилучшие результаты получены у пациентов с I и II степенью повреждений.
Nery С, Raduan FC, Catena F, Mann TS, de Andrade MA, Baumfeld D. Plantar plate radiofrequency and Weil osteotomy for subtle metatarsophalangeal joint instability. J Orthop Surg 2015;10:180. Авторы представили результаты лечения 19 пациентов с нестабильностью 35 ПФС 0 и I степени, которым выполнялся радиочастотный шринкинг подошвенной пластинки. После лечения стабильность восстановлена в 83% случаев, конгруэнтность - в 97%. В отношении всех исследуемых параметров в послеоперационном периоде отмечено статистически значимое улучшение.
Umans Н, Srinivasan R, Elsinger Е, Wilde GE. MRI of lesser metatarsophalangeal joint plantar plate tears and associated adjacent interspace lesions. Skeletal Radiol 2014;43(10):1361-8. Авторы изучили 100 результатов МР-исследований у 96 пациентов с метатарзапгией и выяснили, что у 40% пациентов имел место разрыв подошвенной пластинки, причем в 90%—второго ПФС. Практически во всех случаях имели место неневроматозные поражения второго межплюсневого промежутка.
Umans R, Umans В, Umans Н, Elsinger Е. Predictive MRI correlates of lesser metatarsophalangeal joint (MPJ) plantar plate (PP) tear. Skeletal Radiology 2016;45(7):969-75. Авторы сравнили результаты MPT 50 пациентов с разрывами подошвенной пластинки с 50 нормальными контрольными результатами и пришли к выводу, что эксцентричное утолщение перикапсулярных мягких тканей является МР-признаком, наиболее тесно коррелирующим с разрывами подошвенной пластинки.
Weil Jr L, Sung W, Weil Sr LS, Malinoski K. Anatomic plantar plate repair using the Weil metatarsal osteotomy approach. Foot Ankle Spec 2011 ;4(3): 145-50. Авторы представили ретроспективный обзор ранних результатов 13 последовательно оперированных пациентов, которым выполнялся шов подошвенной пластинки через доступ с использованием остеотомии Weil. У 85% пациентов отмечено улучшение функции, 77% были удовлетворены или полностью удовлетворены результатами.
