Техника, этапы операции остеотомии пятой плюсневой кости при варусной деформации пятого пальца стопы
а) Положение пациента:
- Положение на спине с валиком под тазобедренным суставом на стороне операции для устранения наружной ротации конечности и оптимизации доступа к наружному краю стопы
б) Порты и доступы:
- Продольный латеральный доступ выполняется вдоль тыльно-латеральной поверхности пятой плюсневой кости от пятого,плюснефалангового сустава (ПФС) до границы средней и дистальной трети пятой плюсневой кости (рис. 5, А)
- В зоне риска при выполнении доступа находится икроножный нерв. Его следует отвести к тылу и медиально (рис. 5, Б)
- При выполнении доступа следует локализовать капсулу пятого ПФС, однако рассекать ее на этом этапе не следует (см. рис. 5, Б)
Ошибки:
• Избегайте повреждения икроножного нерва
• Слишком подошвенный доступ затруднит введение винта
Нюансы техники:
• Более длинная линия остеотомии обеспечивает большую площадь контакта, оптимальную для заживления, и возможность фиксации двумя винтами
Ошибки техники:
• Для адекватной мобилизации остеотомии начинать ее следует дистальнее зоны связочного прикрепления в области основания пятой плюсневой кости
• Выполнение остеотомии слишком близко к 5-ому ПФС может привести к повреждению латеральной капсулы и затруднить последующее ее восстановление
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
в) Техника операции:
1 этап:
- Выполняется латеральная L-образная капсулотомия пятого ПФС (рис. 6). В непосредственной близости к доступу находится икроножный нерв, который, следует аккуратно отвести к тылу. Со стороны сустава можно вьг.олн;/гь медиальную капсулотомию, аналогичную латеральному релизу при вальгусг.сй деформации первого пальца, способствующую более оптимальной коррекции деформации-пятого пальца
- Латеральный экзостоз головки пятой плюсневой кости резецируется по границе диафиза (рис. 7)
- На латеральной поверхности плюсневой кости маркируется (пилой) предполагаемая косая линия остеотомии
- При выборе проксимальномротяженности остеотомии с тем, чтобы она не доходила до «зоны водораздела» и зоны прикрепления мощных связок, связывающих проксимальную часть пятой плюсневой кости с четвертой плюсневой костью, которые могут сделать фрагмент пятой плюсневой кости относительно немобильным, можно использовать интраоперационную флюороскопию.
Нюансы 1 этапа операции:
• Надкостницу следует мобилизовывать лишь минимально
• Чтобы сформировать конгруэнтные поверхности фрагментов, при каждом погружении полотна пилы по мере его продвижения по линии остеотомии за пределы дальней кортикальной пластинки должен выходить лишь дистальный угол полотна
• Если одновременно с коррекцией латеральной девиации необходима элевация дистального фрагмента пятой плюсневой кости, полотно пилы (и плоскость остеотомии) следует одновременно направлять несколько к тылу
Ошибки 1 этапа операции:
• Это диафизарная остеотомия, поэтому выделение тепла при проведении остеотомии следует свести к минимуму (орошение холодным физиологическим раствором)
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап:
- Большую часть надкостницы можно оставить интактной, что будет способствовать более быстрой консолидации остеотомии
- Полотно сагиттальной микропилы следует проводить через обе кортикальные пластинки на уровне тыльно-проксимальных двух третей остеотомии (рис. 8). Завершать остеотомию на этом этапе не следует, чтобы сохранилась возможность контроля над обоими фрагментами на протяжении всей операции
- Со стороны тыла в подошвенном направлении через проксимальную порцию остеотомии проводится мини-винт:
• При использовании винтов с полнотелой резьбой применяется стандартная техника скользящего отверстия
• По достижении компрессии винт несколько ослабляется, полотно пилы переустанавливается и остеотомия завершается (рис. 9)
• Полотно пилы по мере продвижения никогда полностью не извлекается из зоны остеотомии, в противном случае сформированные поверхности опила могут оказаться неконгруэнтными (рис. 10)
- Дистальная порция остеотомии выполняется после установки стягивающего винта в проксимальной порции остеотомии
- Дистальная часть проксимального фрагмента захватывается и удерживается цапкой, а проксимальный фрагмент за счет давления на головку плюсневой кости смещается медиально, за счет чего достигается коррекция 4/5 IMA:
• Проксимальный винт затягивается
• Цапка переустанавливается для временной фиксации обоих фрагментов с тем, чтобы предотвратить потерю коррекции
- Адекватность выполненной коррекции подтверждается флюороскопически в прямой проекции. Если коррекция недостаточна, проксимальный винт ослабляется, и коррекция повторяется, после чего винт затягивается вновь
- При удовлетворительной коррекции дистальная порция остеотомии фиксируется вторым винтом. Я предпочитаю вводить этот винт со стороны подошвенной поверхности в тыльном направлении (рис. 11)
Ошибки 2 этапа операции:
• Если коррекция варусной деформации 5 пальца требует значительного натяжения латеральной капсулы, скорее всего выполненная коррекция 4/5 IMA недостаточна
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Сагиттальная микропила
• Набор винтов для мини-фрагментов
• Цапка для белья
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
3 этап:
- Латерально выступающие края дистального (рис. 12, А) и проксимального (рис. 12, Б) фрагментов резецируются лилой для снижения риска сдавления мягких тканей в области этих участков при ношении обуви
- Латеральная капсула ушивается дупликатурой с натяжением (рис. 13). Между четвертым и пятым пальцами можно поместить поролоновую губку для уменьшения натяжения латеральной капсулы до момента ее заживления
- Подкожные ткани и кожа ушиваются без натяжения (рис. 14).
Ошибки 3 этапа операции:
• Поскольку это диафизарная остеотомия, консолидация иногда может происходить медленно, поэтому нагрузку на передний отдел стопы необходимо ограничивать до появления четких рентгенологических признаков консолидации