МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

Показания:

а) Большинство пациентов с первичными вывихами надколенника можно лечить консервативно, вероятность развития у них повторного вывиха надколенника составляет 1:3

б) Во многих случаях вправление вывиха надколенника происходит спонтанно. Если этого не произошло, то может быть выполнено вправление вывиха

в) Основным показанием к хирургическому лечению при свежем вывихе надколенника является необходимость коррекции сопутствующих проблем (значительного размера внутрисуставное тело, разрыв мениска). В редких случаях вывих надколенника является невправимым закрыто или имеет место его выраженная нестабильность после вправления

г) Стабилизация при свежих вывихах надколенника при необходимости осуществляется за счет восстановление медиальной бедренно-надколенниковой связки (МБНС)

д) Первичным медиальным стабилизатором надколенника, препятствующим его наружному вывиху, является МБНС, которая при вывихах надколенника повреждается во всех случаях

е) Ошибки при выборе показаний:
• Кальцинаты, обнаруживаемые в области медиального края надколенника на аксиальных томограммах, обычно представляют собой мелкие костные фрагменты в области отрыва МБНС, а не свободные суставные тела
• Мелкие внутрисуставные тела, которые часто можно видеть на снимках после вывиха надколенника, обычно никак не проявляют себя клинически. Таких пациентов можно наблюдать, клиника внутрисуставного тела у них может сформироваться позже

ж) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы считают необходимым восстанавливать МБНС уже после первого вывиха надколенника у пациентов, имеющих высокий риск повторного вывиха, даже при отсутствии других показаний к оперативному вмешательству
• При вывихах надколенника повреждение МБНС происходит в области ее прикрепления к надколеннику, бедренной кости либо на протяжении

з) Варианты лечения:
• Многих пациентов с вывихами надколенника впервые можно с успехом лечить консервативно. Консервативное лечение включает иммобилизацию» на начальном этапе и последующую реабилитацию с упором на укрепление четырехглавой мышцы

Обследование и лучевая диагностика

а) Клиническое обследование начинается с оценки объема движений в коленном суставе и стабильности связочного аппарата. Обследование может быть затруднено при свежих травмах. В ходе обследования важно исключить сопутствующее повреждение крестообразных, коллатеральных связок и разгибательного аппарата коленного сустава:
• Пальпация МБНС на всем ее протяжении зачастую позволяет локализовать место ее повреждения
• Если надколенник нестабилен, смещение его кнаружи приводит к появлению у пациента предчувствия вывиха (симптом предчувствия вывиха) или появлению симптомов нестабильности
• Тест наклона надколенника позволяет выявить избыточное натяжение удер-живателя надколенника. Иногда в дополнение к шву МБНС бывает необходим релиз латерального удерживателя надколенника
• Пациента просят активно разогнуть колено из согнутого положения. Этот тест позволяет подтвердить целостность разгибательного аппарата коленного сустава и оценить трекинг надколенника

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

б) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы обоих коленных суставов стоя в прямой проекции, в боковой проекции при сгибании до 30°, в туннельной проекции и аксиальной («восход надколенника») проекции при сгибании до 30° и 45°, однако последние при свежей травме сделать бывает непросто. На рис. 1 представлена рентгенограмма в прямой проекции при вывихе надколенника:
• В области латерального канала или передней части вырезки нередко можно увидеть свободные фрагменты
• На аксиальной рентгенограмме на рис. 2 видно свободное внутрисуставное тело в области латерального заворота коленного сустава после вывиха надколенника. Обратите внимание на дефект медиальной фасетки надколенника
• На рентгенограмме в боковой проекции (рис. 3) определяется свободное тело в передней части вырезки после вывиха надколенника
• Компьютерная томография (КТ) может быть информативна для оценки нестабильности надколенника. Аксиальные срезы в положении разгибания позволяют обнаружить остеохондральные переломы и оценить морфологию блока мыщелка бедра. На КТ-срезе на рис. 4 представлен латеральный вывих надколенника. Не так давно была предложена динамическая КТ, которая информативна в отношении диагностики малтрекинга надколенника

в) Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом, позволяющим обнаружить участки отека костного мозга, локализовать разрыв МБНС, диагностировать хондральные повреждения, сопутствующие повреждения менисков и связок коленного сустава:
• На рис. 5 представлена Т2-взвешенная МР-томограмма с классическими костными изменениями в виде отека костного мозга наружного мыщелка бедра и медиальной фасетки надколенника
• На аксиальной МР-томограмме (рис. 6) видны признаки отрыва МБНС в области ее прикрепления к бедренной кости.

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

Хирургическая анатомия

а) МБНС — это широкая, напоминающая по форме ленту, связка. Ее длина составляет от 37 до 70 мм. Располагается она сразу же дистальнее и глубже косой порции медиальной широкой мышцы (рис. 7):
• К надколеннику связка прикрепляется в области проксимальных двух третей его медиального края, а также к дистальной части сухожилия четырехглавой мышцы
• Бедренное прикрепление МБНС достаточно вариабельно и чаще включает зону между приводящим бугорком и медиальным надмыщелком бедра

б) Проксимальная зона прикрепления поверхностной медиальной коллатеральной связки в области медиального надмыщелка бедра расположена очень близко и даже иногда является продолжением бедренного прикрепления МБНС. Это может стать причиной постановки ошибочного диагноза в ходе физикального исследования

в) При вывихе надколенника медиальная фасетка ударяется о дистальную часть наружного гребня блока мыщелка бедра, что нередко приводит к хондральному или остеохондральному повреждению в этой области и классической МР-картине костных кровоизлияний.

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

Положение пациента

а) Пациента укладывают в положение лежа на спине. Операция выполняется в условиях общей или регионарной анестезии, по выполнении которых вновь проводится клиническое обследование коленного сустава

б) В положении разгибания коленного сустава оценивается положение надколенника в состоянии покоя и выполняется попытка его наружного смещения. Степень такого смещения оценивается в квадрантах и сравнивается с противоположным (здоровым) коленным суставом

в) Тесты наклона и скольжения надколенника проще выполнить в условиях анестезии. Кроме того, в этих условиях они отличаются большей информативностью

г) На время артроскопического этапа вмешательства устанавливается вертикальный боковой упор, который затем, во время открытого этапа операции, можно убрать.

д) Оснащение:
• Под коленный сустав можно поместить стерильный валик, который упростит обзор медиальной поверхности коленного сустава

- Также рекомендуем "Доступ, техника восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.4.2020

Оглавление темы "Операции на коленном суставе.":
  1. Показания, подготовка к артроскопическому релизу и удлинению латерального удерживателя надколенника
  2. Доступ, техника артроскопического релиза и удлинения латерального удерживателя надколенника
  3. Послеоперационный уход после артроскопического релиза и удлинения латерального удерживателя надколенника
  4. Показания, подготовка к операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
  5. Доступ, техника операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
  6. Послеоперационный уход после операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
  7. Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
  8. Доступ, техника восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
  9. Послеоперационный уход после восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.