МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

Показания:

а) Большинство пациентов с первичными вывихами надколенника можно лечить консервативно, вероятность развития у них повторного вывиха надколенника составляет 1:3

б) Во многих случаях вправление вывиха надколенника происходит спонтанно. Если этого не произошло, то может быть выполнено вправление вывиха

в) Основным показанием к хирургическому лечению при свежем вывихе надколенника является необходимость коррекции сопутствующих проблем (значительного размера внутрисуставное тело, разрыв мениска). В редких случаях вывих надколенника является невправимым закрыто или имеет место его выраженная нестабильность после вправления

г) Стабилизация при свежих вывихах надколенника при необходимости осуществляется за счет восстановление медиальной бедренно-надколенниковой связки (МБНС)

д) Первичным медиальным стабилизатором надколенника, препятствующим его наружному вывиху, является МБНС, которая при вывихах надколенника повреждается во всех случаях

е) Ошибки при выборе показаний:
• Кальцинаты, обнаруживаемые в области медиального края надколенника на аксиальных томограммах, обычно представляют собой мелкие костные фрагменты в области отрыва МБНС, а не свободные суставные тела
• Мелкие внутрисуставные тела, которые часто можно видеть на снимках после вывиха надколенника, обычно никак не проявляют себя клинически. Таких пациентов можно наблюдать, клиника внутрисуставного тела у них может сформироваться позже

ж) Спорные вопросы:
• Некоторые авторы считают необходимым восстанавливать МБНС уже после первого вывиха надколенника у пациентов, имеющих высокий риск повторного вывиха, даже при отсутствии других показаний к оперативному вмешательству
• При вывихах надколенника повреждение МБНС происходит в области ее прикрепления к надколеннику, бедренной кости либо на протяжении

з) Варианты лечения:
• Многих пациентов с вывихами надколенника впервые можно с успехом лечить консервативно. Консервативное лечение включает иммобилизацию» на начальном этапе и последующую реабилитацию с упором на укрепление четырехглавой мышцы

Обследование и лучевая диагностика

а) Клиническое обследование начинается с оценки объема движений в коленном суставе и стабильности связочного аппарата. Обследование может быть затруднено при свежих травмах. В ходе обследования важно исключить сопутствующее повреждение крестообразных, коллатеральных связок и разгибательного аппарата коленного сустава:
• Пальпация МБНС на всем ее протяжении зачастую позволяет локализовать место ее повреждения
• Если надколенник нестабилен, смещение его кнаружи приводит к появлению у пациента предчувствия вывиха (симптом предчувствия вывиха) или появлению симптомов нестабильности
• Тест наклона надколенника позволяет выявить избыточное натяжение удер-живателя надколенника. Иногда в дополнение к шву МБНС бывает необходим релиз латерального удерживателя надколенника
• Пациента просят активно разогнуть колено из согнутого положения. Этот тест позволяет подтвердить целостность разгибательного аппарата коленного сустава и оценить трекинг надколенника

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

б) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы обоих коленных суставов стоя в прямой проекции, в боковой проекции при сгибании до 30°, в туннельной проекции и аксиальной («восход надколенника») проекции при сгибании до 30° и 45°, однако последние при свежей травме сделать бывает непросто. На рис. 1 представлена рентгенограмма в прямой проекции при вывихе надколенника:
• В области латерального канала или передней части вырезки нередко можно увидеть свободные фрагменты
• На аксиальной рентгенограмме на рис. 2 видно свободное внутрисуставное тело в области латерального заворота коленного сустава после вывиха надколенника. Обратите внимание на дефект медиальной фасетки надколенника
• На рентгенограмме в боковой проекции (рис. 3) определяется свободное тело в передней части вырезки после вывиха надколенника
• Компьютерная томография (КТ) может быть информативна для оценки нестабильности надколенника. Аксиальные срезы в положении разгибания позволяют обнаружить остеохондральные переломы и оценить морфологию блока мыщелка бедра. На КТ-срезе на рис. 4 представлен латеральный вывих надколенника. Не так давно была предложена динамическая КТ, которая информативна в отношении диагностики малтрекинга надколенника

в) Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом, позволяющим обнаружить участки отека костного мозга, локализовать разрыв МБНС, диагностировать хондральные повреждения, сопутствующие повреждения менисков и связок коленного сустава:
• На рис. 5 представлена Т2-взвешенная МР-томограмма с классическими костными изменениями в виде отека костного мозга наружного мыщелка бедра и медиальной фасетки надколенника
• На аксиальной МР-томограмме (рис. 6) видны признаки отрыва МБНС в области ее прикрепления к бедренной кости.

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

Хирургическая анатомия

а) МБНС — это широкая, напоминающая по форме ленту, связка. Ее длина составляет от 37 до 70 мм. Располагается она сразу же дистальнее и глубже косой порции медиальной широкой мышцы (рис. 7):
• К надколеннику связка прикрепляется в области проксимальных двух третей его медиального края, а также к дистальной части сухожилия четырехглавой мышцы
• Бедренное прикрепление МБНС достаточно вариабельно и чаще включает зону между приводящим бугорком и медиальным надмыщелком бедра

б) Проксимальная зона прикрепления поверхностной медиальной коллатеральной связки в области медиального надмыщелка бедра расположена очень близко и даже иногда является продолжением бедренного прикрепления МБНС. Это может стать причиной постановки ошибочного диагноза в ходе физикального исследования

в) При вывихе надколенника медиальная фасетка ударяется о дистальную часть наружного гребня блока мыщелка бедра, что нередко приводит к хондральному или остеохондральному повреждению в этой области и классической МР-картине костных кровоизлияний.

Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника

Положение пациента

а) Пациента укладывают в положение лежа на спине. Операция выполняется в условиях общей или регионарной анестезии, по выполнении которых вновь проводится клиническое обследование коленного сустава

б) В положении разгибания коленного сустава оценивается положение надколенника в состоянии покоя и выполняется попытка его наружного смещения. Степень такого смещения оценивается в квадрантах и сравнивается с противоположным (здоровым) коленным суставом

в) Тесты наклона и скольжения надколенника проще выполнить в условиях анестезии. Кроме того, в этих условиях они отличаются большей информативностью

г) На время артроскопического этапа вмешательства устанавливается вертикальный боковой упор, который затем, во время открытого этапа операции, можно убрать.

д) Оснащение:
• Под коленный сустав можно поместить стерильный валик, который упростит обзор медиальной поверхности коленного сустава

- Также рекомендуем "Доступ, техника восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.4.2020

Оглавление темы "Операции на коленном суставе.":
  1. Показания, подготовка к артроскопическому релизу и удлинению латерального удерживателя надколенника
  2. Доступ, техника артроскопического релиза и удлинения латерального удерживателя надколенника
  3. Послеоперационный уход после артроскопического релиза и удлинения латерального удерживателя надколенника
  4. Показания, подготовка к операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
  5. Доступ, техника операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
  6. Послеоперационный уход после операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
  7. Показания, подготовка к восстановлению медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
  8. Доступ, техника восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
  9. Послеоперационный уход после восстановления медиальной бедренно-надколенниковой связки при свежем вывихе надколенника
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.