Доступ, техника операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
Порты и доступы:
а) Диагностическая артроскопия проводится при каких-либо сомнениях или при наличии внутрисуставной патологии коленного сустава.
Техника операции 1: открытый дебридмент
1 этап:
а) На коже маркируют границы надколенника и его сухожилия (рис. 3).
б) Непосредственно над точкой максимальной болезненности (обычно это нижний полюс надколенника) и в соответствии с обнаруженными МР-находками выполняют небольшой продольный разрез (рис. 4)
в) Обнажается паратенон сухожилия надколенника (рис. 5)
г) Паратенон рассекается продольно по ходу кожного разреза (рис. 6, А), открывая доступ к волокнам сухожилия надколенника (рис. 6, Б)
д) Нюансы 1 этапа:
• Если дебридмент выполняется артроскопически, то переднемедиальный и переднелатеральный порты располагают примерно на 1-2 см кзади от их типичного положения, что облегчает доступ к пораженному участку сухожилия
• Сухожилие можно легко и безопасно развести вдоль волокон обратной стороной лезвия скальпеля
е) Инструментарий и импланты:
• Для разведения двух половинок сухожилия надколенника используются ретракторы Sein, поскольку измененные ткани обычно находятся в глубокой порции сухожилия
2 этап:
а) Сухожилие надколенника рассекается продольно по ходу волокон, начиная от нижнего полюса надколенника вглубь до измененной глубокой порции сухожилия (рис. 7)
б) Для полноценной локализации очага возможно формирование дополнительных продольных разрезов сухожилия
в) Измененные ткани имеют резиноподобную консистенцию и характерный вид «рыбьего мяса», обычно они связаны с нижним полюсом надколенника проксимально и с передней частью жирового тела (рис. 8)
г) Ошибки 2 этапа операции:
• С тем, чтобы минимизировать риск послеоперационного разрыва сухожилия надколенника, удалять следует только измененные его ткани
• Жировое тело коленного сустава очень хорошо васкуляризировано, поэтому во избежание формирования гематомы в зоне операции необходимо добиваться тщательного гемостаза
3 этап:
а) Измененные ткани обычно иссекаются острым путем (рис. 9)
б) Удаленные ткани направляются на гистологическое исследование (рис. 10)
в) Нижний полюс надколенника с помощью кусачек освобождается от остатков ткани до получения кровоточащей костной поверхности (рис. 11, А и Б). Это выполняется с целью удаления кальцинатов в этой зоне, которые могут распространяться в толщу сухожилия, а также с целью стимуляции заживления
4 этап:
а) Сухожилие надколенника сшивается «бок в бок» погружными швами с использованием рассасывающегося шовного материала №0 (рис. 12, A-В) таким образом, чтобы узлы нитей были погружены в толщу сухожилия (рис. 12, Г и Д).
б) Паратенон ушивается непрерывным швом с использованием рассасывающегося монофиламентного шовного материала №3-0 с тем, чтобы восстановить ровную хорошо скользящую поверхность (рис. 13)
в) Кожа ушивается внутрикожно непрерывным швом с использованием рассасывающегося шовного материала №3-0 и затем инфильтрируется 0,25% раствором бупивакаина с целью послеоперационного обезболивания (рис. 14).
г) Ошибки 4 этапа операции:
• Если удаляется более 10 мм поперечника сухожилия, рекомендуем подумать об аугментации шва с помощью 1-2 шовных якорей, введенных в нижний полюс надколенника
• В случаях, когда измененные ткани расположены на протяжении сухожилия и требуют достаточно обширного дебридмента, следует выполнять шов сухожилия конец-в-конец блокируемыми швами или даже выполнять аугментацию сухожилиями нежной и/или полусухожильной мышц
Техника операции: артроскопический дебридмент
а) Артроскопический дебридмент является приемлемой альтернативой отрытой операции в случаях, когда очаг поражения относительно невелик и измененные ткани в принципе достижимы со стороны суставной поверхности сухожилия
б) Формирование передних портов несколько кзади относительно их стандартной позиции обеспечивает лучшую визуализацию жирового тела и безопасный дебридмент измененного сухожилия. Как вариант, стандартные порты можно при необходимости дополнить добавочными
в) Для эффективной локализации измененной порции сухожилия при артроскопическом дебридменте через кожу и эту измененную зону проводится спинальная игла (рис. 15)
г) Оставшаяся часть сухожилия пальпируется щупом с тем, чтобы убедиться в полноценном удалении всей измененной ткани сухожилия (рис. 16).
д) Ошибки техники:
• Локализовать измененные ткани артроскопически сложней, чем открыто. Хирург должен быть внимательным и удалять только измененные ткани
