Показания, подготовка к артроскопическому релизу и удлинению латерального удерживателя надколенника
Показания:
а) Показанием к релизу латерального удерживателя надколенника является синдром повышенного латерального давления (СПЛД) при неэффективном консервативном лечении:
• Пациенты с СПЛД испытывают боль в латеральном отделе бедренно-надколенникового сустава, связанную с избыточным натяжением латерального удерживателя надколенника, который приводит к увеличению давления между латеральной фасеткой надколенника и мыщелком бедра
• Клинические признаки СПЛД включают латеральный наклон надколенника и натяжение латерального удерживателя без нестабильности надколенника
• Боль при СПЛД обычно усиливается при длительном стоянии или сидении с согнутым коленным суставом, либо при спуске по лестнице.
б) Ошибки при выборе показаний:
• Релиз латерального удерживателя менее эффективен у пациентов с выраженными дегенеративными изменениями
• Изолированный релиз латерального удерживателя не показан при нестабильности надколенника, поскольку в таких случаях он может привести к усилению нестабильности:
- Другими состояниями, клинически напоминающими СПЛД, являются боль в бедренно-надколенниковом суставе без повышения латерального давления, разрывы наружного мениска, перелом надколенника, синдром подвздошно-большеберцового тракта, препателлярный бурсит и рассекающий остеохондрит
в) Варианты лечения:
• У большинства пациентов может быть эффективно консервативное лечение, включающее программу реабилитации с упором на укрепление четырехглавой мышцы, растяжение подвздошно-большеберцового тракта и задних мышц бедра, мобилизацию надколенника
• Релиз латерального удерживателя может выполняться открыто или артроскопически. Оба варианта позволяют добиться хорошего результата
Обследование и лучевая диагностика артроскопического релиза и удлинения латерального удерживателя надколенника
а) В дополнение к стандартному обследованию коленного сустава для подтверждения диагноза СПЛД необходимо провести следующие тесты. Исследуемый коленный сустав необходимо сравнивать со здоровым:
• Тест наклона надколенника. Выполняется в положении разгибания коленного сустава и при расслаблении четырехглавой мышцы. Исследующий пытается приподнять латеральную фасетку надколенника. Если надколенник не удается привести в нейтральное положение, можно думать о патологическом натяжении латерального удерживателя (рис. 1)
• Тест скольжения надколенника также выполняется при разгибании коленного сустава и расслабленной четырехглавой мышце. Надколенник смещается рукой в медиальном и латеральном направлении, а степень его смещения оценивается в квадрантах надколенника (1 квадрант = 25% ширины надколенника). В норме латеральное смещение составляет 1-2 квадранта, при избыточно натянутом латеральном удерживателе это значение может уменьшиться (рис. 2)
• Тест предчувствия вывиха—надколенник максимально смещается наружу. При положительном результате теста пациент чувствует, что надколенник вот-вот вывихнется. Характерен для нестабильности надколенника
б) Рентгенография назначается для исключения перелома, диагностики дегенеративных изменений и остеохондральных повреждений:
• Рентгенограммы в переднезадней, туннельной, аксиальной и 30° боковой проекциях
• При подозрении на остеоартрит коленного сустава дополнительно назначается рентгенография в заднепередней проекции при сгибании 45°
• Латеральный подвывих надколенника лучше всего виден в проекции «восход надколенника». Если линия, соединяющая верхушку надколенника с блоковой бороздой, располагается латеральнее биссектрисы этой борозды, можно говорить о латеральном подвывихе надколенника (рис. 3)
в) Компьютерная томография наиболее информативна для оценки наклона надколенника. Линия, проведенная параллельно задним мыщелкам бедра на аксиальном срезе, сравнивается с линией, идущей вдоль латеральной фасетки надколенника. Пересечение этих линий снаружи от коленного сустава говорит об избыточном латеральном наклоне надколенника (рис. 4)
г) Магнитно-резонансная томография назначается для диагностики сопутствующей патологии менисков, суставного хряща или связок коленного сустава
д) Артроскопия также позволяет подтвердить избыточное натяжение латерального удерживателя надколенника. На рис. 5 показана артроскопическая картина левого бедренно-надколенникового сустава при осмотре его из нижнелатерального порт и сгибании коленного сустава до 45°: латеральный удерживатель надколенника избыточно натянут.
Хирургическая анатомия:
а) Движение надколенника в блоковой борозде контролируется динамическими и статическими стабилизаторами:
• Первичным динамическим стабилизатором является четырехглавая мышца бедра
• Пациенты с недостаточностью медиальной косой широкой мышцы в большей степени подвержены латеральному подвывиху надколенника
• В положении разгибания коленного сустава медиальная бедренно-надколенниковая связка является первичным статическим стабилизатором, противостоящим латеральному смещению надколенника
• При сгибании коленного сустава надколенник начинает смещаться в блоковой борозде, и первичным статическим стабилизатором становится латеральный блоковый гребень. Другими статическими стабилизаторами при сгибании являются удерживатель надколенника и латеральная бедренно-надколенниковая связка
• Если латеральный удерживатель натянут слишком сильно, давление латеральной фасетки надколенника на латеральный блоковый гребень увеличивается, вызывая болевые ощущения и разрушение суставного хряща
б) При физических нагрузках, например прыжках, компрессирующие силы в бедренно-надколенниковом суставе могут до 20 раз превышать вес тела пациента
в) На уровне приводящей щели начинается подколенная артерия, являющаяся продолжение бедренной артерии:
• В подколенной ямке подколенная артерия дает начало пяти артериям коленного сустава, ветви которых густой сетью окружают коленный сустав
• При релизе латерального удерживателя надколенника существует риск повреждения верхненаружной артерии коленного сустава. Во избежание развития гемартроза эту артерию при ее повреждении необходимо коагулировать
г) Наружная косая широкая мышца (VLO) и наружная косая мышца (VL) интимно связаны с латеральным удерживателем надколенника. Слишком агрессивный релиз может привести к пересечению этих мышц, что в свою очередь может привести к дисфункции четырехглавой мышцы и даже ятрогенной медиальной нестабильности.
Положение пациента:
а) Операция выполняется в положении на спине
б) Применяется стандартная для артроскопических операций укладка, нога остается лежать на столе или фиксируется в ногодержателе и свешивается за край стола, в зависимости от предпочтений хирурга.
