Показания, подготовка к операции по поводу тендинопатии сухожилия надколенника
Показания:
а) Клинически значимый инсерционный тендиноз или тендиноз на протяжении, не отвечающий на проводимое консервативное лечение
б) Ошибки при выборе показаний:
• Симптомы должны быть локальными и ограниченными только сухожилием надколенника
• Локальная болезненность должна коррелировать с находками, обнаруженными на МР-томограммах
в) Спорные вопросы:
• Тендиноз, т.е. хронический дегенеративный процесс, необходимо отличать от тендинита — острого воспалительного заболевания. Лечение этих состояний отличается
г) Варианты лечения:
• Начальное лечение должно включать модификацию активности, пероральные анальгетики и адекватную реабилитацию с упором на растяжение четырехглавой мышцы и эксцентричные упражнения
• Можно назначать ультразвук или ионофорез, однако они обычно малоэффективны, поскольку в основе заболевания лежат невоспалительные причины
• Некоторые авторы сообщают о в той или иной мере выраженной эффективности чрескожных трефинаций и обогащенной тромбоцитами плазмы
• Введение кортикостероидов в сухожилие надколенника противопоказано
Обследование и лучевая диагностика тендинопатии сухожилия надколенника:
а) У пациентов с классическим инсерционным тендинозом отмечают болезненность в области нижнего полюса надколенника. Разгибательный аппарат коленного сустава во время обследования должен быть расслаблен, поскольку натяжение сухожилия надколенника может сделать пальпацию его более глубокой порции недоступной, и исследование окажется ложноотрицательным (рис. 29.1)
б) Реже при тендинозе сухожилие поражается на протяжении или в области прикрепления к большеберцовой кости
в) Нередко у пациентов с тендинозом сухожилия надколенника можно отметить натяжение четырехглавой мышцы. Для этого пациента просят лечь на живот и измеряют расстояние от пятки до ягодицы
г) Стандартное рентгенологическое обследование включает рентгенограммы в прямой, боковой проекциях, проекции «восход надколенника» и туннельной проекции. На рентгенограммах можно увидеть участки кальцификации в толще сухожилия
д) МРТ позволяет подтвердить диагноз и помогает спланировать хирургу будущий доступ. На рис. 2 представлена МР-картина классического тендиноза в области нижнего полюса надколенника в сагиттальной (рис. 2, А), фронтальной (рис. 2 Б) и аксиальной (рис. 2, В) проекциях
е) В некоторых центрах для диагностики заболевания с успехом используют УЗИ.
Хирургическая анатомия:
а) Сухожилие надколенника прикрепляется к передней половине нижнего полюса надколенника и сзади непосредственно прилежит к жировому телу коленного сустава
б) При сгибании коленного сустава глубокая задняя порция сухожилия подвергается значительным нагрузкам, которые считаются важным фактором развития тендиноза.
Положение пациента:
а) Операция выполняется в положении на спине
б) Можно выполнить операцию, свесив ногу за край операционного стола. Если планируется артроскопия коленного сустава, можно использовать вертикальный или полностью фиксирующий бедро ногодержатель
в) Как вариант, для обеспечения натяжения разгибательного аппарата коленного сустава под колено можно поместить большой стерильный валик
г) На верхнюю треть бедра накладывается турникет, который раздувают в случае проблем с визуализацией.