Показания для операции при внутрисуставном переломе пяточной кости
а) Показания:
- Консервативное лечение показано при переломах пяточной кости без смещения или внесуставных переломах с сохранением близкой к нормальной форме стопы (рекомендуется КТ-подтверждение)
- Хирургическое лечение переломов пяточной кости показано при внутрисуставных и открытых переломах пяточной кости со смещением
Ошибки при выборе показаний:
• Если состояние мягких тканей позволяет, хирургическое лечение должно быть выполнено в течение 2-3 недель после травмы, т.е. до того, как начнется консолидация перелома в порочном положении
• Хирургическое лечение должно быть отсрочено до появления положительного симптома морщинок (кожа должна «морщиниться» при тыльном сгибании голеностопного сустава и эверсии заднего отдела стопы) и разрешения отека
Спорные моменты:
• Относительные противопоказания:
- Заболевания периферических сосудов
- Сахарный диабет 1 типа
- Сопутствующие заболевания/жизнеугрожающие состояния, прелятствующие проведению операции
- Плохое состояние мягких тканей/выраженный отек
- Непередвигающиеся пациенты
в) Варианты лечения:
• Закрытое лечение
• Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF)
• Минимально инвазивное вмешательство: закрытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием ограниченных доступов. Наиболее оправдано при переломах типа «утиный клюв» (внутрисуставных переломах, линия которых выходит в области задней поверхности пяточного бугра), для репозиции которых может быть использован маневр Essex-Lopresti
• Закрытая репозиция и наружная фиксация
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Мягкие ткани заднего отдела стопы должны находиться в подходящем для операции состоянии: отек и фликтены (в области вмешательства) должны разрешиться
- Выполняется стандартная рентгенография стопы и голеностопного сустава (прямая, боковая и косая проекции стопы, аксиальная проекция пяточной кости по Harris, проекция по Broden, рентгенография голеностопного сустава для исключения сопутствующего перелома в этой области):
• На рентгенограмме стопы в боковой проекции на рис. 1 отмечается депрессия задней фасетки
• На рентгенограмме голеностопного сустава в проекции на синдесмоз на рис. 2 видно смещение наружной стенки пяточной кости и расширение за счет этого пяточной кости
- Жалобы пациента на боль в спине и локальная болезненность в соответствующей области требуют выполнения рентгенографии поясничного отдела позвоночника, переломы которого могут сочетаться с переломами пяточной кости
- Предоперационная тонкосрезовая КТ обязательна и позволяет оценить характер внутрисуставного перелома (задней фасетки). На рис. 3 представлены КТ-срезы при оскольчатом переломе задней фасетки пяточной кости
• Характер перелома оценивается по фронтальным срезам, для него используется классификация Sanders
• Сагиттальные и аксиальные срезы позволяют более точно оценить характер перелома
в) Хирургическая анатомия:
Рисунок 4
1. Анатомия сосудов:
- При использовании расширенного наружного доступа формируется мягкотканный лоскут, который должен быть полнослойным и отсепаровываться непосредственно от стенки пяточной кости
- Этот лоскут кровоснабжается расположенными снаружи лятоиной, лодыжечной и предплюсневой артериями (рис. 4, А)
- Использование такого доступа диктуется особенностями; сосудистой анатомии этой области (ангиосома)
- Важные анатомические образования, которые необходимо защитить при операциях из расширенного наружного доступа, показаны на рис. 4, Б
- Малоберцовые сухожилия и икроножный нерв мобилизуютоя в составе лоскута. На наружной стенке пяточной кости располагается малоберцовый бугорок, который делит пополам борозду малоберцовых сухожилий. Кпереди от бугорка проходит сухожилие короткой малоберцовой мышцы г
- Кзади от малоберцового бугорка и глубже сухожилий прикрепляется пяточно-малоберцовая связка. Обычно она мобилизуется в составе мягкотканного лоскута (несмотря на это, нестабильность голеностопного сустава после хирургического лечения переломов пяточной кости встречается редко)
- Икроножный нерв следует параллельно и кзади от малоберцовых сухожилий, а на уровне их нижнего удерживателя располагается поверхностно и далее следует вдоль наружного края стопы
Рисунок 5
2. Костная анатомия:
- Оскольчатые внутрисуставные переломы пяточной кости обычно характеризуются образованием четырех отдельных фрагментов (рис. 5): (1) опоры таранной кости (стабильный фрагмент), (2) фрагмент наружной стенки (обычно связан с наружной частью задней суставной фасетки), (3) передний отросток пяточной кости и (4) пяточный бугор
- «Стабильный фрагмент» включает опору таранной кости и среднюю суставную фасетку. Медиальные связочные структуры — межкостная таранно-пяточная связка, медиальная таранно-пяточная связка и дельтовидная связка—обычно удерживают это фрагмент в нормальном относительного таранной кости и голеностопного сустава положении, поэтому он называется стабильным
Рисунок 6
3. Суставные поверхности:
- Верхняя поверхность пяточной кости (рис. 6, А) несет на себе поверхность пяточного бугра, переднюю, среднюю и заднюю суставные фасетки. У 60% пациентов передняя и средняя фасетки сливаются друг с другом. Задняя фасетка крупней остальных и является опорой для тела таранной кости
- Передняя поверхность пяточной кости (см. рис. 6, Б) целиком покрыта суставным хрящом и участвует в образовании пяточно-кубовидного сустава
- Пяточная жировая подушка образована высокоспециализированной жировой тканью с фиброзными перегородками, которые при высокоэнергетической травме могут разрушаться