МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания к операции
  2. Техника, этапы операции
  3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

Техника, этапы операции при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации

а) Положение пациента:
- Пациента укладывают в положение на боку. Под коленный сустав/область ма лоберцового нерва противоположной («нижней») ноги и между коленными суставами укладываются мягкие подушки. На бедро накладывается турникет. Использование подушек или больших блоков между голенями позволяет создать стабильную плоскую поверхность, оптимальную для проведения операции. Если используется С-дуга, она устанавливается спереди от пациента. Для интраоперационного контроля репозиции оптимально использование флюороскопов, обеспечивающих получение трехмерных изображений. Флюороскопический контроль требует использования рентгенпрозрачной приставки к операционному столу

Нюансы укладки пациента:
• Противоположную ногу укладывайте таким образом, чтобы она не мешала выполнять интраоперационный флюоро-скопический контроль
• Большая С-дуга обладает большей разрешающей способностью, однако с ее помощью может быть сложно выполнить проекции по Harris косые проекции
• Мини-С-дуга обладает большей мобильностью, но относительно низким разрешением и небольшим полем обзора

Оснащение:
• Операционный стол с рентгенопрозрачной приставкой
• Упоры, необходимые для укладки в положение на боку
• Блоки из пенистого материала
• Большая или малая С-дуга
• Турникет на бедро

Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 5

б) Порты и доступы:
- Выполняется расширенный наружный доступ (рис. 5)
- На коже маркируется дистальная часть малоберцовой кости и вся пяточная кость. Особое внимание обратите на маркировку задней и подошвенной границ пяточной кости, пяточно-кубовидного сустава, латеральной части шейки и пазухи предплюсны. Также на коже отмечается ход малоберцовых сухожилий и икроножного нерва. Разрез маркируется от уровня голеностопного сустава, где он должен начинаться тотчас кпереди от ахиллова сухожилия, далее он следует вдоль зоны;прикрепления ахиллова сухожилия, изгибается вперед и следует вдоль подошвенной поверхности пяточной кости (см. рис. 5, А). Если планируется репозиция пяточно-кубовидного сустава, дистальная часть разреза может изгибаться вверх для доступа к пяточно-кубовидному суставу
- Выполните продольный разрез кожи параллельно и кпереди от ахиллова сухожилия и области его прикрепления к пяточной кости, начиная на уровне голеностопного сустава, далее изгибая разрез вперед в направлении подошвенной поверхности пяточной кости. Затем разрез продолжается вдоль подошвенной поверхности пяточной кости и заканчивается дистальнее пяточно-кубовидного сустава. Доступ выполняется остро, на уровне пяточного бугра единым слоем рассекаются все мягкие ткани до поверхности кости. В проксимальной и дистальной части доступа работать следует осторожно во избежание пересечения малоберцовых сухожилий и икроножного нерва

Нюансы техники:
• Икроножный нерв нередко виден в обеих частях доступа, где его необходимо защитить. Направление разреза кпереди для доступа к пяточно-кубовидному суставу увеличивает риск пересечения икроножного нерва в дистальной части доступа. Закругление угла разреза снизит риск некроза этой части лоскута. Преимуществом расширенного доступа служит адекватная визуализация наружной поверхности шейки таранной кости, пазухи предплюсны и задней фасетки, а также невысокое натяжение кожи после репозиции. Если доступ выполняется так, как описано здесь, то его положение соответствует ангиосому латеральной пяточной артерии (см. рис. 5, Б). Для адекватной ретракции толстого мягкотканного лоскута в таранную кость можно ввести спицы и отогнуть их

Спорные моменты:
• Показано, что восстановление угла Бёлера и анатомичная репозиция задней фасетки при операции с использованием расширенного наружного доступа обеспечивают весьма неплохой результат лечения. Однако чрескожные и ми-ни-открытые техники также позволяют добиться аналогичного результата, хотя репозиция здесь и не будет настолько точной. Подобный результат малоинвазивных методик, возможно, связан с менее выраженной травмой мягких тканей во время операции. Малоинвазивные техники рассматриваются в отдельных статьях на сайте

в) Техника операции:

1 этап:
- Начиная от закругленного угла разреза острым путем формируется полнослойный мягкотканный лоскут. Последний отсекается от наружной стенки пяточной кости до тех пор, пока не будут видны пазуха предплюсны, шейка и задняя фасетка. В таранную кость можно ввести спицы и загнуть их для фиксации лоскута. В ходе выполнения доступа можно отметить смещение малоберцовых сухожилий, связанное с характером перелома

Оснащение 1 этапа операции:
• Скальпель
• Элеватор Кобба
• Спицы

Нюансы 1 этапа операции:
• Избегайте использования элеваторов с острыми углами
• Если икроножный нерв пересечен, мобилизуйте его проксимально и пересеките выше во избежание формирования невромы культи

Ошибки 1 этапа операции:
• Непростой может оказаться мобилизация малоберцовых сухожилий
• Малоберцовые сухожилия отделяются от малоберцового бугорка и дистального удерживателя и аккуратно мобилизуются вместе со своим футляром в составе мягкотканного лоскута
• Не следует выполнять разрез через фликтены, в противном случае увеличивается риск инфекционных осложнений

Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 6
Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 7

2 этап:
- Наружная стенка пяточной кости либо отводится на надкостничном лоскуте, либо удаляется и сохраняется для дальнейшей репозиции. Мягкие ткани удаляются остро скальпелем или кусачками для адекватной визуализации задней фасетки
- Локализуются костные фрагменты, удаляются остатки старой гематомы, фрагменты мобилизуются остеотомами или элеваторами Кобба для дальнейшей репозиции. Идентифицируются суставные фрагменты, задняя фасетка очищается от дебриса (рис. 6, А)
- В наружную или заднюю часть пяточного бугра вводится 4,5 мм винт Шанца, используемый для мобилизации фрагментов и манипуляций с основным фрагментом пяточного бугра (рис. 6, Б)
- С помощью винта Шанца осуществляется продольная тракция и вальгусная нагрузка, за счет чего устраняется варусная деформация, укорочение и расширение пяточной кости. Сначала фрагмент пяточного бугра репонируется относительно фрагмента опоры таранной кости и внутренней стенки пяточной кости. Это позволяет сформировать свободное пространство для анатомичной репозиции фрагментов задней суставной фасетки (рис. 7, А). Со стороны подошвенной поверхности для фиксации фрагментов вводятся спицы (1,8 мм) (рис. 7, Б)

Оснащение 2 этапа операции:
• 4,5 мм винт Шанца
• Т-образная рукоятка
• Остеотомы
• Элеватор Кобба
• Элеватор Фреера

Нюансы 2 этапа операции:
• Все фрагменты пяточной кости должны быть локализованы и мобилизованы
• Перед удалением наружной стенки пяточной кости промаркируйте ее положение

Ошибки 2 этапа операции:
• Костные фрагменты могут выглядеть по-разному: их может быть много, они могут быть мелкими, может быть поврежден суставной хрящ, возможны признаки остеопороза, они могут быть частично консолидированными, если перелом старый. Небольшие фрагменты, которые невозможно надежно зафиксировать, лучше удалять. Отсутствие репозиции внутренней стенки пяточной кости не позволит добиться анатомичной репозиции суставных фрагментов

Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 8
Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 9

3 этап:
- Тупоконечный пластинчатый дистрактор устанавливается в пазуху предплюсны и раскрывается для репозиции латеральной части шейки и восстановления угла Бёлера. За счет этого дистрактора становится доступной обзору передняя половина задней фасетки. Поэтапно в направлении изнутри наружу выполняется репозиция подтаранного сустава (рис. 8). Для этого используются импакторы и элеваторы. В некоторые фрагменты можно ввести спицы и использовать их в качестве джойстиков. Если имеются промежуточные фрагменты (переломы III-IV типа по Sanders), сначала репонируются они относительно медиального суставного фрагмента. По достижении репозиции спицы проводятся вглубь, выводятся с внутренней поверхности и оставляются заподлицо с наружной поверхностью фрагментов. Затем репонируется наружный суставной фрагмент, который фиксируется теми же спицами со стороны медиальной поверхности (рис. 8)
- Суставные фрагменты на этом этапе фиксируются небольшим винтом, который для достижения максимальной стабильности направляется в опору таранной кости (рис. 9, А). Если фрагменты недостаточно велики, чтобы выполнить фиксацию винтом, можно оставить спицы, погрузив их заподлицо (рис. 9, Б). Вместо спиц можно использовать рассасывающиеся пины

Оснащение 3 этапа операции:
• Тупоконечный пластинчатый дистрактор
• Стоматологический зонд
• 1,6 мм спицы
• Кусачки

Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 10. Фрагмент задней фасетки после анатомичной репозиции. I — промежуточный фрагмент, L — латеральный фрагмент, М — медиальный фрагмент.

Нюансы 3 этапа операции:
• Удаление клетчатки из пазухи предплюсны и дистракция подтаранного сустава с помощью пластинчатого дистрактора обычно позволяет значительно улучшить визуализацию
• Если визуализация все еще недостаточна, для контроля качества репозиции можно воспользоваться тонким элеватором, которым проводят по суставной поверхности
• Репозиция задней фасетки начинается с наиболее медиального фрагмента, который репонируется относительно опоры таранной кости
• Для репозиции мелких фрагментов можно использовать стоматологический остроконечный зонд
• Задняя суставная фасетка пяточной кости имеет выпуклую форму, поэтому после репозиции латеральных фрагментов визуальный контроль репозиции ограничивается
• Использование небольшого артроско-па является быстрым и надежным методом контроля качества репозиции (рис. 10)

Ошибки 3 этапа операции:
• Повреждение суставного хряща может затруднить достижение анатомичной репозиции
• Оскольчатый перелом переднего отростка пяточной кости может затруднить восстановление и сохранение угла Бёлера

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Оскольчатый характер перелома задней фасетки может сделать невозможной ее анатомичную репозицию
• Остается спорным вопрос о том, как следует поступать в подобных ситуациях выполнить репозицию и фиксацию перелома или перейти на первичный подтаранный артродез
• Порядок фиксации костных фрагментов также остается предметом обсуждений
• Некоторые хирурги предпочитают начинать с репозиции переднего отростка, тогда как большинство придерживается стратегии «сустав первым»
• ORIF переломов пяточной кости — это непростая операция, требующая довольно долгого периода освоения. Каждый хирург должен придерживаться той техники, которая знакома ему лучше всего

Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 11
Операция при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
Рисунок 12

4 этап:
- На этом этапе с помощью винта Шанца выполняется тонная репозиция пяточного бугра относительно восстановленного суставного блока
- Репозиция задней части пяточной кости всегда упрощает репозицию переднего отростка. Если пяточно-кубовидный сустав все еще остается неконгруэнтным, передняя фасетка репонируется под визуальным контролем и фиксируется спицами в направлении снаружи внутрь. Передний отросток с помощью пластинчатого дистрактора или крючка, за счет которых преодолевается тяга раздвоенной связки, смещается в подошвенном направлении
- По достижении репозиции задней и передней частей пяточной кости фрагменты временно фиксируются спицами со стороны пяточного бугра в передний отросток
- Винт Шанца удаляется
- Наружная стенка пяточной кости возвращается назад. При правильной репозиции пяточной кости она должна идеально ложиться на свое место. На наружную поверхность пяточной кости укладывается подходящего размера и соответствующим образом отмоделированная пяточная пластинка. По крайней мере один винт должен притягивать пластинку к опоре таранной кости. Минимум по два винта вводятся в передний отросток и пяточный бугор (рис. 11)
- Анатомичность репозиции, положение имплантов и длина винтов оцениваются флюороскопически в боковой, аксиальной и проекциях по Broden 10-40° (рис. 12). Альтернативой С-дуге является трехмерный флюороскопический сканнер

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Необходимость заполнения дефектов костным морфогенетическим протеином, костным трансплантатом или костными заместителями остается предметом споров
• Некоторые хирурги рекомендуют заполнять полости костным цементом с антибиотиком либо без него и разрешают пациентам нагружать ногу через три недели после операции
• Другие хирурги вообще ничем не заполняют дефекты, объясняя это хорошими регенераторными способностями губчатой кости
• При использовании костных заместителей, содержащих фосфат кальция, описано такое осложнение, как формирование свищей
• Блокируемые или неблокируемые пластины; прочностные характеристики обоих типов пластин в исследованиях на трупном материале и на пластиковых моделях костей оказались одинаковыми
• Если используется блокируемая пластина, первый винт должен быть неблокируемым и использоваться для прижимания пластины, обеспечивая максимально прилегание пластины к поверхности кости и предотвращение ирритации пластиной мягких тканей

5 этап:
- Кожа и подкожные ткани должны ушиваться без натяжения, в противном случае возрастает риск некроза угловой части лоскута и проблем с заживлением раны. Глубокая фасция ушивается с использованием рассасывающего плетеного шовного материала 2-0, начиная от краев разреза в направлении его угла. Это позволяет ушить наиболее уязвимую часть лоскута — его угол - без какого-либо натяжения. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются в соответствии с предпочтениями оперирующего хирурга. По окончании операции рана закрывается стерильной повязкой, стопа фиксируется глубокой гипсовой шиной в нейтральном положении

Ошибки 5 этапа операции:
- Побледнение кожи говорит об избыточном ее натяжении. Если мобильности глубоких слоев лоскута недостаточно для ушивания кожи без натяжения, может быть выполнена точечная перфорация кожи. Анатомичная репозиция пяточной кости обычно позволяет устранить деформацию наружной стенки пяточной кости и позволяет ушить рану без какого-либо натяжения

- Также рекомендуем "Уход после операции по поводу перелома пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.6.2022

Оглавление темы "Техника операций на среднем и заднем отделах стопы.":
  1. Показания к операции при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
  2. Техника, этапы операции при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
  3. Уход после операции по поводу перелома пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
  4. Показания для операции при внутрисуставном переломе пяточной кости
  5. Техника, этапы операции при внутрисуставном переломе пяточной кости
  6. Уход после операции по поводу внутрисуставного перелома пяточной кости
  7. Показания для малоинвазивной операции при переломе пяточной кости
  8. Техника, этапы малоинвазивной операции при переломе пяточной кости
  9. Уход после малоинвазивной операции при переломе пяточной кости
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.