1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Послеоперационное ведение и результаты:
- После операции стопа иммобилизируется гипсовой шиной
- На второй день после операции начинается восстановление движений в подтаранном суставе
- Швы снимаются через две недели после операции
- Нагрузка на ногу исключается до консолидации перелома — обычно 9-12 недель
- Комплаентным пациентам может быть разрешена дозированная нагрузка (15-20 кг), что эквивалентно касанию стопой пола при ходьбе без опоры на нее

Нюансы послеоперационного ведения:
• Раннее начало движений является важным фактором профилактики посттраз-матйческих контрактур

Ошибки послеоперационного ведения:
• Позднее начало движений может вести кформированию контрактур
• Движения начинаются тошко после достаточного заживления раны. Если начать их слишком рано, возможны проблемы с заживлением

Инструментарий и импланты:
• Удаление конструкций при чрескожных или минимально инвазивных методиках бывает необходимо достаточно редко
• Удаление конструкций показано только в случаях избыточного выстояния головок винтов под кожу, раздражений ими малоберцовых сухожилий или ограничении движений в подтаранном суставе, вызванном металлоконструкциями
• В подобных случаях наряду с удалением конструкций выполняется тенолиз малоберцовых сухожилий, артроскопия или артролиз подтаранного сустава

б) Список использованной литературы:

I. Минимально инвазивная фиксация с использованием доступа в области пазухи предплюсны:

1. Nosewicz Т, Knupp М, Barg A, et al. Mini-open sinus tarsi approach with percutaneous screw fixation of displaced calcaneal fractures: a prospective computed tomography-based study. Foot Ankle Int 2012;33:925-33. 21 пациенту c 22 переломами пяточной кости выполнена ORIF с использованием минимального доступа в области пазухи предплюсны для репозиции, фиксация наружной пластинкой и чрескожно винтами. Девять переломов классифицированы как Sanders II, 13—как Sanders III. В 16 случаях перелом проникал в пяточно-кубовидный сустав. У 19 пациентов (19 переломов) результаты отслежены через 32±14 месяцев после операции. Качество репозиции задней фасетки и пяточно-кубовидного сустава, поданным послеоперационной КТ, было хорошим (ступенька <1 мм, дефект <5 мм, ангуляция <5°) и отличным (отсутствие ступеньки, дефекта и ангуляции) в 14 из 22 случаев (64%) и 11 из 16 случаев, соответственно. При дальнейшем наблюдении потери коррекции не было. Уменьшение значения угла Бёлера более 5° отмечено у трех пациентов.
2. Rammelt S, Sands A, Swords М, Amlang М. New techniques in the operative treatment of calcaneal fractures. Unfallchirurg 2016;119:225-36. [in German]. Актуальный обзор современных техник (открытых, минимально инвазивных, чрескожных) хирургического лечения переломов пяточной кости, включая краевые переломы (опоры таранной кости, переднего отростка).
3. Schepers Т. The sinus tarsi approach in displaced intra articular calcaneus fractures: a systematic review. Int Orthop 2011 ;34:697-703. Анализ результатов лечения 271 перелома пяточной кости со смещением у 256 пациентов, который продемонстрировал, что доступ в области пазухи предплюсны является приемлемым вариантом лечения этих повреждений.
4. Xia S, Lu Y, Wang H, Wu Z, Wang Z. Open reduction and internal fixation with conventional plate via L-shaped lateral approach versus internal fixation with percutaneous plate via a sinus tarsi approach for calcaneal fractures: a randomized controlled trial. Int J Surg 2014;12(5):475-80. В этом рандомизированном исследовании в группе пациентов, у которых использовался доступ в области пазухи предплюсны, отмечено уменьшение продолжительности операций, снижение числа раневых осложнений и более высокие индексы шкалы Maryland Foot Score.

II. Чрескожная, артроскопически ассистированная репозиция:

1. Nehme A, Chaminade В, Chiron Р, Fabie F, Tricoire JL, Puget J. Percutaneous fluoroscopic and arthroscopic controlled screw fixation of posterior facet fractures of the calcaneus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2004;90:256-64. [in French]. 13 пациентам c 15 переломами задней фасетки пяточной кости со смещением выполнена чрескожная фиксация под флюороскопическим и артроскопическим контролем. Ни одного осложнения не зафиксировано. Через 20 месяцев после операции функциональные и физикальные результаты в большинстве случаев были отличными и хорошими. Угол Бёлера был восстановлен до 83% по сравнению с противоположной стороной.
2. Rammelt S, Amlang М, Barthel S, Gavlik JM, Zwipp H. Percutaneous treatment of less severe intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res 2010;468:983-90. Чрескожная репозиция и фиксация винтами выполнена у 61 пациента с переломами пяточной кости Sanders II. У 33 из 61 пациента с внутрисуставными переломами со смещением анатомичная репозиция подтаранного сустава подтверждена артроскопически. Раневых и инфекционных осложнений не было. У двух пациентов через год и три года после операции понадобилось удаление выстоящего под кожу винта. Одному пациенту через год после операции выполнен артроскопический артролиз. Результаты лечения отслежены у 24 из 33 пациентов (73%) минимум через 24 месяца (средний период 29 месяцев, разброс 24-67 месяцев). Среднее значение шкалы AOFAS для заднего отдела стопы при последнем осмотре составило 92,1. Угол Бёлера и ширина пяточной кости приближались к нормальным значениям по сравнению с противоположной стороной. По сравнению с группой из 18 пациентов с переломами Sanders II, которым выполнялась фиксация пластинкой с использованием расширенного наружного доступа, чрескожная техника позволила значительно сохранить подвижность заднего отдела стопы и снизить сроки нетрудоспособности пациентов.
3. Rammelt S, Gavlik JM, Barthel S, Zwipp H. The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Int 2002;23:906-16. В первом, посвященном этому вопросу исследовании артроскопически ассистированная чрескожная репозиция и фиксация винтами выполнена у 18 пациентов с переломами пяточной кости Sanders II. Репозиция осуществлялась с помощью винта Шанца, введенного чрескожно в пяточный бугор, и контролировалась флюороскопически, тогда как более тонкая репозиция осуществлялась под артроскопическим контролем. 15 пациентов, которым выполнена артроскопически ассистированная чрескожная репозиция, осмотрены минимум через год после операции. Результаты операции расценены как отличные (94,1 балла по шкале AOFAS).
4. Schuberth JM, Cobb MD, Talarico RH. Minimally invasive arthroscopic-assisted reduction with percutaneous fixation in the management of intra-articular calcaneal fractures: a review of 24 cases. J Foot Ankle Surg 2009;48:315-22. В работе представлен ретроспективный анализ результатов 24 случаев минимально инвазивной открытой репозиции и внутренней фиксации внутрисуставных переломов пяточной кости. Артроскопический контроль выполнялся в 10 случаях. В отношении смещения суставной поверхности, смещения медиальной стенки и угла Бёлера зафиксированы статистически значимые изменений между пред- и послеоперационными показателями. Осложнений со стороны мягких тканей не отмечено. Из 18 пациентов, результаты которых отслежены более, чем через год после операции, никому не понадобился подтаранный артродез.
5. Woon CY, Chong KW, Yeo W, Eng-Meng Yeo N, Wong MK. Subtalar arthroscopy and fluoroscopy in percutaneous fixation of intra-articular calcaneal fractures: the best of both worlds. J Trauma 2011;71:917-25. Проспективный анализ лечения 22 последовательно оперированных пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости Sanders II, которым выполнялась артроскопически и флюороскопически ассистированная чрескожная фиксация перелома, а минимальный период послеоперационного наблюдения составил два года. Максимально допустимое после репозиции остаточное смещение суставной поверхности составляло 1 мм. Переломы окончательно фиксировались 4-8 спонгиоэными винтами. Угол Бёлера корригировался с 4,2° до операции до 21,3° сразу после операции, через два года после операции его значение уменьшалось до 20,1°. Анатомичную репозицию не удалось выполнить чрескожно у одного пациента с импакцией суставного фрагмента. Средние значения шкал ВАШ, AOFAS Hindfoot и SF-36 значительно улучшились через три месяца после операции и продолжали улучшаться к двум годам наблюдения.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.6.2022