1. Показания к операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Показания:
- Внутрисуставные переломы пяточной кости с импрессией задней фасетки >2 мм и внутрисуставные переломы пяточной кости с уменьшением угла Бёлера <15° на рентгенограмме в боковой проекции
- Противопоказания: сосудистая недостаточность, плохо контролируемый сахарный диабет, курение, некомплаентность пациента
- Относительными противопоказаниями могут быть различные сопутствующие заболевания
- Хирургическое вмешательство с использованием расширенного наружного доступа может быть выполнено либо до появления травматического отека, либо по прошествии 1-3 недель после травмы, когда отек разрешится и заживут образовавшиеся на его фоне фликтены

Спорные моменты:
• Использование помпы перемежающейся компрессии для купирования отека перед хирургическим вмешательством
• Относительными и абсолютными противопоказаниями к открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) перелома могут быть возраст, курение, отсутствий медицинской страховки, пагубные пристрастия, Многооскольчатый характер перелома, сосудистый дефицит и различные сопутствующие заболевания, включающие неконтролируемый сахарный диабет, заболевания сердца

Варианты лечения:

1. Закрытые переломы:
• Переломы пяточной кости можно лечить консервативно с использованием толстой мягкой повязки Джонса и шинирования стопы для большего комфорта пациента. Стопу следует держать в возвышенном положении, избегая длительного ее опускания. В течение 1-3 недель после травмы, по мере переносимости, должна начинаться мобилизация голеностопного суставами стопы, направленная на профилактику контрактуры суставов. Также для уменьшения отека можно применять солевые ванночки с эпсомской солью (сернокислой магнезией). Нагрузка на стопу допускается через три месяца
• Осложнения консервативного лечения включают контрактуру подтаранного сустава, боль, посттравматический артрит, ограничение тыльного сгибания стопыЯ расширение или аксиальную деформацию пяточной кости, вывих малоберцовых сухожилий, пяточно-малоберцовый импинджмент и сложности при ходьбе по неровной поверхности
• Хирургическое лечение закрытых переломов пяточной кости с использованием расширенного наружного доступа может быть выполнено сразу после травмы или после разрешения отека и заживления фликтен (положительный тест морщинок)
• Чрескожные и мини-открытые техники репозиции должны применяться в течение первой недели после травмы, когда костные фрагменты, все еще легко можно мобилизовать. Некоторые хирурги используют латеральные доступы в области пазухи предплюсны или медиальные доступы, которые будут/рассмотрены в отдельных главах

2. Открытые переломы:
• Открытые переломы являются показанием к экстренной хирургической обработке. При необходимости проводятся повторные хирургические обработки
• Если первичное закрытие раны невозможно, выполняется предварительная репозиция и провизорная фиксация спицами либо с медиальной стороны накладывается трехточечный дистрактор, удерживающий фрагменты до окончательной их фиксации и заживления раны
• При переломах III типа по Gustillo во избежание инфекционных осложнений и неблагоприятного функционального результата показано раннее закрытие раны с использованием пластики местными или свободными кожными лоскутами

б) Обследование и лучевая диагностика:
- В ходе осмотра стопы при закрытых переломах пяточной кости обычно обнаруживаются отек, кровоизлияния и фликтены, содержащие серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Пациенты не могут нагружать пяточную кость. Открытые переломы свидетельствуют, в первую очередь, о высокой энергии травмы. Раны при открытых переломах чаще всего располагаются по медиальной поверхности, реже—латеральной или подошвенной. Боль при пассивных движениях пальцев может свидетельствовать о развивающемся компартмент-синдроме, который подтверждается данными измерения внутритканевого давления в глубоком подошвенном и пяточном фасциальных футлярах. Поздними признаками компартмент-синдрома являются побледнение стопы, парестезии и исчезновение пульса. До 10% переломов пяточной кости сочетаются с переломами позвоночника, а 25% - с переломами других костей нижних конечностей. Все пациентам показано тщательное физикальное обследование

1. Стандартная рентгенография:
- Выполняется рентгенография обеих пяточных костей и стоп в боковой проекции. На рентгенограмме в боковой проекции можно увидеть перелом пяточной кости в сочетании с появлением двойного контура на уровне подтаранного сустава или ниже него, уплощение угла Бёлера, составляющего в норме 25-40°, и исчезновение нормального наклона пяточной кости (рис. 1). Если подозревается перелом пяточной кости или этот перелом виден на рентгенограмме в боковой проекции, назначается компьютерная томография, необходимая для точной оценки характера перелома и выбора наиболее подходящего плана лечения (рис. 2). Другие рентгенологические проекции назначаются по показаниям: проекция по Harris позволяет увидеть перелом в области задней фасетки, расширение пяточной кости с формированием импинджмента наружной стенки и снижение высоты пяточной кости. На рентгенограмме в тыльно-подошвенной (передне-задней) проекции с наклоном рентгеновской трубки до 20° можно увидеть перелом в области пяточно-кубовидного сустава. Передне-задняя проекция по Broden при внутренней ротации стопы на 45° и подошвенном сгибании под углом 10-40° позволяет оценить смещение задней фасетки и используется интраоперационно для контроля качества репозиции

2. Компьютерная томография:
- Исследование выполняется с шагом 1 мм и построением следующих реконструкций:
• Перпендикулярно задней фасетке для визуализаций диастаза или депрессии и обнаружения постоянного фрагмента пяточной кости, включающего опору таранной кости (рис. 3, А-Б)
• Параллельно плоскости пола для получения срезов, перпендикулярных пяточно-кубовидному суставу (рис. 3, В)
• В сагиттальной плоскости для оценки ориентации фрагментов перелома задней фасетки (рис. 3, Г)

в) Хирургическая анатомия:
- Вдоль наружной стенки пяточной кости проходят латеральная пяточная артерия, малоберцовые сухожилия и икроножный нерв, однако риск их повреждения при использовании расширенного наружного доступа (см. рис. 5) минимален при условии аккуратного формирования нормального полнослойного мягкотканного лоскута. Малоберцовые сухожилия выходят из костно-фиброзного футляра на уровне задненижней части наружной лодыжки (рис. 4, А). Сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к бугристости пятой плюсневой кости, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы следует под кубовидной костью и прикрепляется к основанию первой плюсневой кости
- Икроножный нерв нередко располагается сразу же позади малоберцовых сухожилий и затем следует вдоль наружного края стопы (рис. 4, Б). Его часто можно увидеть в проксимальной и дистальной частях расширенного наружного доступа. Если нерв оказывается пересеченным, во избежание формирования болезненной невромы культи его лучше всего отсечь проксимально, насколько это возможно

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при переломе пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.6.2022