1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- ORIF с использованием расширенного наружного L-образного доступа может быть выполнена в положении пациента на животе или на боку
- Мы отдаем предпочтение положению на боку с фиксацией тела пациента с помощью подушек и укладкой оперируемой конечности на валик из свернутых простыней или полотенец
- Коленный сустав сгибается, а пяточная кость пациента располагается на углу операционного стола.

Нюансы укладки пациента:
• Пациента можно уложить в положение на животе с наружной ротацией нижних конечностей и расширением ножной части стола за счет подлокотников для одновременного выполнения операций на обеих пяточных костях

Ошибки укладки пациента:
• Укладка ног ножницами так, чтобы оперируемая конечность располагалась позади, обеспечит более оптимальный доступ к перелому и беспрепятственный интраоперационный флюороскопический контроль
• Рекомендуется использовать рентгенопрозрачный операционный стол
• В подмышечную область рекомендуется укладываться мягкий валик

Оснащение:
• Подушки для укладки пациента
• Подушки под коленный сустав противоположной конечности и в подмышечную области для защиты, соответственно, малоберцового нерва и плечевого сплетения
• Флюороскоп (стандартная или мини-С-дуга)
• Пневматический турникет на бедро

б) Порты и доступы:
- Используется расширенный наружный доступ:
• Вертикальная часть доступа начинается примерно на 2 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки и на середине расстояния между передней границей ахиллова сухожилия и задней границей малоберцовой кости
• Угол разреза может быть прямым или закругленным
• Подошвенная часть доступа располагается проксимальнее и параллельно границе между утолщенной кожей подошвенной поверхности и более тонкой кожей наружной поверхности пяточной области
- По ходу доступа необходимо защитить икроножный нерв. Полнослойный мягкотканный лоскут поднадкостнично мобилизуется от наружной поверхности пяточной кости:
• Пяточно-малоберцовая связка отделяется от пяточной кости в составе лоскута вместе с малоберцовыми сухожилиями в их футляре
• Полнослойный лоскут отводится на спицы, введенные в малоберцовую кость, шейку таранной кости и кубовидную кость (рис. 7), обнажая наружную стенку пяточной кости. При сложностях с визуализацией задней фасетки дополнительная спица может быть введена в тело таранной кости
- В заднюю часть пяточного бугра или задненижний его угол вводится короткий винт Шанца, который используется в качестве джойстика для репозиции пяточного бугра

Нюансы техники:
• Локализуйте икроножный нерв в наибо-лее проксимальной и дистальной частях доступа. После того, как вы его найдете и защитите, остальные мягкие ткани по ходу доступа можно рассекать одним блоком до поверхности кости
• В процессе выполнения достугта оцените, есть ли вывих малоберцовых сухожилий кпереди (признаки этого могут быть видны и на предоперационных КТ-срезах. Перед закрытием раны в конце операции сухожилия необходимо будет вернуть на место и восстановить их верхний удерживатель

Инструментарий и импланты:
• При мобилизации мягкотканного лоскута старайтесь не пользоваться пинцетом, а вместо этого приподнимайте лоскут с помощью двух двузубых крючков за надкостницу

в) Техника операции:

1 этап: репозиция перелома:
- Тонкая наружная стенка пяточной кости отводится в сторону или удаляется и сохраняется для последующей репозиции (рис. 8):
• Промывание раны и удаление организовавшихся сгустков крови позволит увидеть линию перелома задней фасетки
• Суставная поверхность задней фасетки мобилизуется, визуализируются и вынимаются вдавленные суставные фрагменты (рис. 9). Свободные фрагменты можно временно удалить и сохранить для последующей репозиции, завернув во влажную марлю
- Для мобилизации фрагментов, восстановления высоты пяточной кости и коррекции варусной деформации периостальный элеватор вводится в «первичную линию перелома», т.е. линию, характерную для большинства внутрисуставных переломов пяточной кости,—между фрагментом пяточного бугра и опорой таранной кости (стабильным фрагментом). Элеватор используется для смещения пяточного бугра вниз и медиально с тем, чтобы добиться репозиции его относительно опоры таранной кости:
• Когда фрагменты будут мобилизованы, в пяточный бугор можно ввести винт Шанца и использовать его для репозиции пяточного бугра относительно стабильного фрагмента (рис. 10)
• 1-2 спицы вводятся через пяточный бугор, первичную линию перелома в стабильный фрагмент таким образом, чтобы они не мешали репозиции наружного суставного фрагмента и наружной стенки. Если необходима более высокая стабильность, спицы можно провести в тело таранной кости. (В таких случаях необходимо работать аккуратно, чтобы при последующих манипуляциях с пяточной костью не сломать эти спицы, поскольку извлечь их фрагменты из; таранной кости будет практически невозможно)
• Выполнив аксиальную рентгенограмму пяточной кости по Harris, убедитесь в точности репозиции пяточного бугра и внутренней стенки. Иногда, прежде чем вы добьетесь репозиции внутренней стенки, вам придется предпринять несколько попыток репозиции. На рис. 11, А репозиция внутренней стенки не достигнута. Выполнена вторая попытка репозиции (рис. 11, Б)
После репозиции внутренней стенки и восстановления высоты пяточной кости выполняется репозиция суставных фрагментов относительно фрагмента опоры таранной кости. Чтобы добиться анатомичной репозиции, зона перелома полностью освобождается от сгустков крови
• Если суставных фрагментов два и более, их можно сначала собрать вместе и фиксировать спицами (рис. 12) или биоабсорбируемыми пинами, а затем выполнить их репозицию единым блоком относительно опоры таранной кости
- Наружный суставной фрагмент следует фиксировать относительно стабильного внутреннего фрагмента минимум двумя пинами для предотвращения его ротации (эти пины не должны в последующем мешать введению фиксирующих винтов):
• Если фрагмент наружной стенки несеЦчасть суставной поверхности задней фасетки, репозиция суставной поверхности и наружной стенки выполняется одновременно
- Репозиция передней части наружного суставного фрагмента подтверждается восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в области угла Джиссена, т.е. между передним краем суставного фрагмента и фрагментом переднего отростка пяточной кости. На этом этапе восстанавливаются правильные взаимоотношения между передним и задним фрагментами пяточной кости. Выполняется флюороскопический контроль репозиции
- Качество репозиции задней фасетки оценивается визуально, с помощью элеватора Фоеера (конгруэнтность суставной поверхности) и флюороскопически в проекциях по Broden (рис. 13)
- Суставные фрагменты фиксируются друг к другу стягивающим винтом со стороны наружного фрагмента в стабильный внутренний фрагмент. Как вариант, стягивающий винт может быть введен через одно из верхних отверстий пластины.

Ошибки 1 этапа операции:
• За исключением проксимальной и дистальной частей доступа, где вы локализуете икроножный нерв, в других частях доступа для мобилизации тканей не пользуйтесь ножницами. Использование острого скальпеля позволяй сформировать полнослойный лоскут, который в конце операции закрывается двумя рядами швов — на надкостницу и кожу
• При восстановлении конгруэнтности суставной поверхности задней фасетки не выполняйте репозицию суставных фрагментов относительно суставной поверхности таранной кости. Это может привести к гиперкоррекции и варусной маль-позиции суставного фрагмента. Суставные фрагменты нужно репонировать под визуальным контролем относительно внутреннего (стабильного) фрагмента

Нюансы 1 этапа операции:
• Прежде чем приступить к репозиции, агрессивно мобилизуйте первичную линию перелома(особенно если с момента травмы прошло >10-14 дней)
• При введении винта Шанца с наружной стороны помните, что пяточная кость находится в варусной позиции, поэтому направляйте винт несколько краниально, а не перпендикулярно пяточной кости
• Не начинайте репозицию остальных фрагментов, не добившись анатомичной репозиции внутренней'стенки пяточной кости
• Если при репозиции суставной поверхности возникают сложности, бывает необходимо временно репонировать фрагмент наружной стенки и затем продолжить репозицию суставного фрагмента
• Проекция по Broden — это, если говорить проще, то же, что и проекция голеностопного сустава на синдесмоз, но под углом к плоскости подтаранного сустава

Спорные моменты:
• Существуют исследования как в поддержку, так и против использования костной пластики или костных заместителей. В случаях тяжелых оскольчатых переломов мы, как правило, заполняем костные дефекты губчатой аллокостью в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой либо без таковой

2 этап: фиксация пластинкой и винтами:
- Костный дефект, образовавшийся после репозиции перелома, можно заполнить костным пластическим материалом (рис. 14), однако это необязательно
- Фрагменты наружной стенки анатомично репонируются относительно наружного суставного и переднего фрагментов пяточной кости и временно фиксируются спицами
- Большинство хирургов предпочитают использовать специализированные латеральные пяточные пластинки (рис. 15), которые выпускаются различными производителями в различных вариантах
- Суставные фрагменты фиксируются стягивающим винтом (или винтами) через пластинку или выше нее
- Для фиксации суставных фрагментов 3,5-мм кортикальный (стягивающий) винт направляется несколько дистально и подошвенно по отношению к наружной стенке во фрагмент опоры таранной кости:
• Винты с полнотелой резьбой, которые вводятся с использованием стандартной техники «стягивающего винта», более стабильно фиксируются в субхондрапь-ной кости суставных фрагментов
- Перелом стабилизируется еще несколькими винтами, которые вводятся в пяточную кость через пластину
• Несколько винтов вводятся в передний и задний фрагменты. Обычно винты, которые вводятся непосредственно под задней фасеткой, отличаются слабой фиксацией в кости, поэтому мы оставляем эти отверстия свободными
• Использовать кортикальные винты можно в области переднего отростка пяточной кости, для фиксации пяточного бугра лучше использовать спонгиозные винты
- После фиксации пластинки к переднему отростку, опоре таранной кости и пяточному бугру временные спицы можно удалить (рис. 16)

Нюансы 2 этапа операции:
• При фиксации суставных фрагментов направляйте стягивающие винты в несколько дистальном и подошвенном направлении, чтоб они оказались в опоре таранной кости и не перфорировали суставную поверхность задней фасетки. (Хирург может поместить палец на противоположную поверхность пяточной кости (опору таранной кости) и целиться сверлом на него

Ошибки 2 этапа операции:
• Если временно фиксирующие спицы проводятся через подтаранный сустав, винты нужно вводить так, чтобы они не контактировали с этими спицами. Если такая спицы сломается, удалить ее будет практически невозможно
• Перед операцией обязательно исключите или подтвердите (клинически и по данным КТ) вывих малоберцовых сухожилий

3 этап: устранение вывиха малоберцовых сухожилий:
- Иногда при высокоэнергетических переломах пяточной кости вместе с наружной стенкой пяточной кости смещаются сухожилия малоберцовых мышц, причем смещаются настолько, что происходит разрыв верхнего удерживателя этих сухожилий, ведущий к вывиху сухожилий:
• Вывих сухожилий обычно диагностируется до операции на основании соответствующих объективных признаков. Если верхний удерживатель сухожилий рвется, сухожилия будут находиться в состоянии подвывиха или вывиха кпереди по отношению к малоберцовой кости (рис. 17)
• Также вывих можно увидеть на предоперационных аксиальных (рис. 18, А) и фронтальных (рис. 18, Б) КТ-срезах
• По завершении ORIF перелома пяточной кости рекомендуется рутинным образом оценивать состояние сухожилий
- После ORIF пяточной кости и восстановления ее нормальной формы пространство под малоберцсвой костью освобождается, что обеспечивает возвращение сухожилия в нормальное положение:
• Вертикальная часть доступа расширяется несколько проксимально, икроножный нерв защищается, и осматривается пустая малоберцовая борозда, в то время как сухожилия находятся в состоянии вывиха кпереди (рис. 19)
• Сухожилия аккуратно выделяются из мягких тканей, мобилизуются без нарушения. целостности мягкотканного лоскута и возвращаются в малоберцовую борозду
• За счет остатков удерживателя сухожилий и надкостницы выполняется реконструкция, по крайней мере, части верхнего удерживателя сухожилий (можно использовать шовный якорь; рис. 20)

4 этап: закрытие раны:
- Рана активно дренируется. Дренаж выводится либо кпереди от ахиллова сухожилия (кзади от икроножного нерва), либо на наружной поверхности стопы (к тылу оликроножного нерва). Глубокий надкостничный слой ушивается Викрилом 2-0:
• Глубокий слой сначала сопоставляется в проксимальной и дистальной частях доступа, чтошозволяет снизить натяжение тканей в области вершины лоскута (рис. 21)
• Кожа ушивается отдельными узловыми швами по Донати-Альговеру нейлоном 4-0 (рис. 22)
- Ушитая рана закрывается стерильной повязкой. В положении сгибания в тазобедренном и коленном суставе голеностопный сустав легко выводится в нейтральное положение и фиксируется в этом положении задней/U-образной подкладочными гипсовыми шинами
- При активном дренировании и по завершении ушивания раны турникет распускается

Нюансы 4 этапа операции:
• Натяжение кожи в области угла раны можно снизить путем постепенного сближения краев раны швами в направлении от концов доступа к его углу
• Сохранение турникета до наложения повязки и гипсовой шины уменьшает вероятность формирования послеоперационной гематомы
• При использовании швов Донати-Альговера узел будет располагаться вдали от края разреза, что теоретически уменьшает эффект ишемии, связанный с давлением узла на кожу (рис. 22)

Ошибки 4 этапа операции:
• Для профилактики потенциального некроза кожи не следует пользоваться пинцетом, а время работы род турникетом не должно превышать 2,5 часа (лучше <2 часов)

- Также рекомендуем "Уход после операции по поводу внутрисуставного перелома пяточной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.6.2022