Уход после операции по поводу перелома пяточной кости в объеме расширенного наружного доступа, открытой репозиции и внутренней фиксации
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Наложенная после операции повязка оставляется на две недели, когда пациенты приходят на первый послеоперационный прием
- В этот период гипсовая шина меняется на ортопедический ботинок с регулируемым объемом движений в голеностопном суставе. Комплаентным пациентам можно разрешить носить обычную обувь
- Нагрузка на ногу не разрешается совсем либо допускается касание стопой пола без нагрузки на нее (что соответствует весу конечности, около 20 кг). Пациенты ходят с использованием двух костылей или ходунков в течение 6--12 недель до разрешения отека и появления рентгенологических признаков консолидации
- Рекомендуются ранние движения в голеностопном и подтаранном суставах для профилактики формирования грубого рубца
- Наиболее частым послеоперационным осложнением является, некроз кожи и расхождение раны области угла лоскута. Частота инфекционных осложнений после ORIF закрытых переломов пяточной кости составляет 5%. При открытых переломах их частота выше
- При поверхностных краевых некрозах кожи рекомендуется местное лечение с использованием 30-50% растворащерекиси водорода, бацитрацина и стерильных повязок
- Пересечение или перерастяжение икроножного нерва может быть причиной парестезий в послеоперационном периоде
- Дискомфортные ощущения в области металлоконструкций, неадекватная репозиция или подтаранный артроз могут потребовать в отдаленном периоде удаления конструкций или артродеза подтаранного сустава
- Примерно через год после операции при ограничении движений может понадобиться удаление конструкций и артролиз подтаранного сустава
- Полного выздоровления можно ожидать не ранее двух лет после операции
- При условии анатомичности репозиции и бережного обращения с мягкими тканями хорошие и отличные результаты, согласно многочисленным клиническим исследованием с большим числом пациентов, достигаются в 65-80% случаев (рис. 13)
Рисунок 12
б) Список использованной литературы:
Agren PH, Mukka S, Tullberg T, Wretenberg P, Sayed-Noor AS. Factors affecting long-term treatment results of displaced intra-articular calcaneal fractures a post-hoc analysis of a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Orthop Trauma 2014;28(10):564-8. 8-12-летние результаты рандомизированного контролируемого мультицентрового исследование, в котором сравнивалось хирургическое и консервативное лечение переломов пяточной кости (n=56), разделены на две группы: лучшие 50% результатов (n=28) и худшие 50% результатов (n=28) вне зависимости от метода лечения. Пациенты в первой группе имели более высокие баллы по шкалам SF-36, AOFAS и Olerud-Molander.
В этой же группе также чаще встречались такие факторы, как хирургическое лечение, лучшее восстановление угла Вёлера и суставной поверхности, легкие условия труда/ пенсия и отсутствие страховки от несчастного случая. Возраст, пол пациентов, исходное значение угла Вёлера и типы переломов в обеих группах были сравнимыми.
Benirschke SK, Kramer РА. Wound healing complications in closed and open calcaneal fractures. J Orthop Trauma 2004;18(1):1-6. Ретроспективное исследование, в которое включены результаты лечения 341 закрытого и 39 открытых переломов пяточной кости. Серьезные инфекционные осложнения, лечение которых не ограничивалось пероральной антибактериальной терапией, отмечено в 1,8% закрытых и 7,7% открытых переломов.
Brenner Р, Rammelt S, Gavlik JM, Zwipp H. Early soft tissue coverage after complex foot trauma. World J Surg 2001;25(5):603-9. Ретроспективное исследование, в которое включены 28 случаев комплексных открытых травм стопы с множественными переломами. Окончательное закрытие ран с использованием свободных тканевых лоскутов выполнялось в экстренном порядке в течение первых 24 часов в двух из 28 случаев, в качестве экстренного ревизионного вмеша-тельства в течение 72 часов—в 9 из 28 случаев, в качестве раннего ревизионного вмешательства в течение 120 часов—в 15 из 28 случаев. 17 пациентов были осмотрены минимум через год после травмы. Средние значения шкалы Maryland Foot Score у этих пациентов составили 74,2 балла (из 100), что свидетельствует о «хорошей» или «достаточной» функции стопы. Эти результаты оказались лучше, чем в 18 случаях последовательно оперированных открытых переломов пяточной кости, при которых выполнялось отсроченное закрытие ран (64,4 балла). Общее число инфекционных осложнений при комплексной травме стопы после раннего закрытия мягкотканных дефектов составило 7,1 %, тогда как в 26 случаях открытых переломов пяточной кости — 19,2%.
Buch BD, Myerson MS, Miller SD. Prirpary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted calcaneal fractures. Foot Ankle Int 1996;17:61-70. Ретроспективное исследование с участием 16 пациентов с тяжелыми оскольчатыми переломами пяточной кости, которым выполнялись ORIF или первичный подтаранный артродез с использованием расширенного наружного доступа. Авторы рутинно применяли костную аутопластику трансплантатом из гребня подвздошной кости и интраопера-ционно пользовались бедренным дистрактором для восстановления высоты и формы пяточной кости. Фиксация заключалась в использовании Одной или более латеральных нейтрализующих пластин либо одного канюлированного некомпрессирующего винта с полнотелой/неполной резьбой для артродеза (в зависимости от площади контакта замыкаемых поверхностей). Частота консолидации составила 100%, все кроме одного пациента вернулись к прежним занятиям в среднем через 8,8 месяцев после травмы.
Buckley R, Leighton R, Sanders D, Poon J, Coles CP, Stephen D, et al. Open reduction and internal fixation compared with ORIF and primary subtalar arthrodesis for treatment of senders type IV calcaneal fractures: a randomized multicenter trial. J Orthop Trauma 2014;28(10):577-83. Рандомизированное проспективное мультицентровое исследование, в которое включен 31 внутрисуставной перелом пяточной кости Sanders IV. В 17 случаях использован стандартный протокол, включающий наружный доступ и ORIF. В 14 случаях этот стандартный протокол дополнялся подтаранным артродезом. У 26 пациентов результаты оценены минимум через 2 года после операции. Статистически значимой разницы в обеих группах, согласно результатам оценок по шкалам SF-36, Short Musculoskeletal Function Assessment (SMFA), AOFAS Ankle-Hindfoot Scale и Визуально-аналоговой шкале, не отмечено. Только одному пациенту (из 17), который случайным образом включен в группу ORIF, в последующем выполнен вторичный артродез.
Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84A(10):1733-44. Проспективное рандомизированное исследование, в рамках которого 206 пациентам с 249 переломами пяточной кости выполнялось хирургическое лечение в объеме открытой репозиции из расширенного наружного доступа и фиксации пластинами и винтами или спицами, а 218 пациентов с 262 переломами пяточной кости получали консервативное лечение. Средний период наблюдения в рамках исследования составил три года, 73% пациентов осмотрены минимум через два года. Статистический анализ выявил значительно более благоприятные результаты в отдельных подгруппах пациентов, которым проводилось хирургическое лечение: женщины, молодые пациенты, пациенты с легкими условиями труда, пациенты, не получающие пособие по временной нетрудоспособности, пациенты с более высокими исходными значениями угла Бёлера, пациенты, у которых по данным послеоперационной КТ достигнута анатомичная репозиция. В целом значимой разницы в результатах между обеими группами не отмечено. Однако пациентам, которым выполнялось консервативное лечение, в 5,5 раз чаще был необходим подтаранный артродез по поводу посттравматического артрита.
Heier КА, Infante AF, Walling АК, Sanders RW. Open fractures of the calcaneus: soft tissue injury determine outcome. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A(12):2276-82. Ретроспективное исследование, в которое включены 503 перелома пяточной кости, которые прошли через наше учреждение и 43 из которых были открытыми (8,5%). В 7 из 9 случаев (77%) открытых переломов I типа, при которых выполнялась открытая репозиция и внутренняя фиксация либо первичный артродез, не отмечено значительных осложнений и получены хорошие и отличные ближайшие результаты. 3 из 8 (38%) открытых переломов II типа, 3 из 12 (25%) открытых переломов III А типа и 10 из 13 (77%) открытых переломов IIIB типа осложнились инфекцией. В 6 случаях инфекционных осложнений, связанных с открытыми переломами IIIB типа, отмечено развитие остеомиелита, три из этих случаев закончились ампутацией.
Herscovici Jr D, Widmaier J, Scaduto JM, Sanders RW, Walling A. Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6): 1260-4. Ретроспективное исследование с участием 44 пациентов старше 60 лет и средним периодом наблюдения 44 месяца. В 97% случаев консолидация перелома наступила в среднем через 110 дней. Средние показатели по шкалам AOFAS, SF-36 и SMFA были сравнимы с таковыми у более молодых пациентов. Посттравматический подтаранный артроз отмечен у 12 пациентов. Зафиксировано 12 случаев малых и четыре случая больших осложнений (три случая остеомиелита и один случай ложного сустава). Во всех этих случай ях лечение было эффективно. Открытая репозиция, таким образом, является приемлемым методом лечения переломов пяточной кости со смещением у пожилых пациентов.
Myerson MS, Juliano PJ, Koman JD. The use of a pneumatic intermittent impulse compression device in the treatment of calcaneus fractures. Military Medicine 2000;165(10):721-5. Ретроспективное исследование 55 историй болезни пациентов, которым перед операцией проводилась перемежающаяся компрессия стоп, а затем открытая репозиция и внутренняя фиксация переломов. Средние временные показатели этих пациентов: давность травмы перед госпитализацией — 6,04 дня, предоперационный период в стационаре — 1,35 дня, сроки выписки после операции — 3,38 дня, продолжительность пребывания в стационаре—4,73 дня. У 27 пациентов с подозрением на компартмент-синдром внутритканевое давление в трех фасциальных футлярах измерялось и сравнивалось при поступлении и перед операцией. Оно составило в среднем 18,22 и 3,81 мм рт. ст„ соответственно (р<0,001). Авторы пришли к выводу, что перемежающаяся компрессия нижних конечностей позволяет быстро уменьшить отек стопы и снизить повышенное компартментальное давление, связанные с переломами пяточной кости.
Rammelt S, Gavlik JM, Barthel S, Zwipp H. The value of subtalar arthroscopy in the management of intraarticular calcaneus fractures. Foot Ankle Int 2002;23(10):906-T6. В 59 случаях открытой репозиции и внутренней фиксации внутрисуставных переломов пяточной кости авторы выполняли открытую артроскопию подтаранного сустава для оценки качества репозиции. Артроскопия выполнялась после того, как адекватное качество репозиции, насколько это можно было судить, подтверждалось визуально и флюороскопически. В 13 из 59 случаев (22,0%) несмотря на кажущуюся точность репозиции артроскопически обнаруживалась ступенька суставной поверхности задней суставной фасетки в 1-2 мм. В таких случаях репозиция повторялась. В рамках этого же исследования артроскопическая ревизия подтаранного сустава выполнена у 28 пациентов через год после операции во время удаления конструкций. Клинические результаты ORIF по поводу внутрисуставных переломов пяточной кости в значительной степени коррелировали с выраженностью остаточной неконгруэнтности суставной поверхности и хондромаляции задней суставной фасетки, обнаруженными во время повторной артроскопической ревизии.
Rammelt S, Zwipp Н, Schneiders W, Durr C. Severity of injury predicts subsequent function in surgically treated displaced intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop Relat Res. 2013;471 (9):2885-98. Ретроспективное исследование, в котором приводятся отдаленные (в среднем восемь лет) результаты лечения 127 пациентов со 149 внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением. При последнем осмотре средние показатели по шкале AOFAS составили 77, средний Индекс Функции стопы—27, средние значения физикального компонента (PCS) шкалы SF-36-44, ментального компонента—55. Показатели функциональных оценочных шкал стопы и физикального компонента шкалы SF-36 отрицательным образом коррелировали с тяжестью повреждения, производственным характером травмы и двусторонними повреждениями. Тенденция к более низким результатам наблюдалась при сохранении остаточного смещения суставной поверхности >2 мм и снижении угла Бёлера >30% по сравнению со здоровой стопой. Показана прогностическая ценность классификаций Sanders и Zwipp.
Redfern DJ, Oliveira ML, Campbell JT, Belkoff SM. A biomechanical comparison of locking and nonlocking plates for the fixation of calcaneal fractures. Foot Ankle Int 2006;27(3):196-210. Биомеханическое исследование с использованием 10 пар кадаверных стоп, в котором не выявлено разницы в отношении числа циклов нагрузки до разрушения фиксатора между блокируемыми и неблокируемыми пластинами.
Sanders R, Fortin Р, DiPasquale Т, Walling A. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res. 1993;290:87-95. Ретроспективное исследование, посвященное результатам лечения 120 внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением (II-IV типы по Sanders), при которых использовался расширенный наружный доступ, фиксация суставного фрагмента стягивающим винтом и фиксация тела пяточной кости нейтрализующей пластиной. После операции выполнялась контрольная КТ, подтвердившая полное восстановление высоты, длины и ширины пяточной кости при всех типах переломов, восстановление углов Вёлера и Джиссена в пределах 5° от нормы у всех, за исключением трех, пациентов и анато-мичное восстановление суставной поверхности в 86% переломов Sanders II типа, в 60% переломов Sanders III типа и ни в одном из случаев переломов Sanders IV типа. Эти результаты подтвердили возможность полного восстановления анатомии пяточной кости при использовании расширенного наружного доступа. Авторы отметили, что постоянные и предсказуемые результаты операции при переломах II и III типа можно ожидать после некоторого периода освоения метода, включающего до 50 операций или двухлетнего опыта использования. В 14 из 17 случаев переломов II и III типа понадобился подтаранный артродез, во время которого была подтверждена анатомичность восстановления суставной поверхности, что свидетельствует о том, повреждение суставного хряща при первичной травме ведет к развитию посттравматического артрита даже несмотря на восстановление анатомии подтаранного сустава.
Sanders R, Vaupel Z, Erdogan M, Downes К. The operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures (DIACFs): long term (10-20 years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification. J Orthop Trauma 2014;28(10):551-63. Ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения 108 переломов у 93 пациентов с минимальным периодом наблюдения 10 лет (10,5-21,2 года). При КТ-исследовании непосредственно после операции репозиция задней фасетки была анатомичной в 103 случаях (95%), практически анатомичной (ступенька 1-3 мм)—в трех, приблизительной (3-5 мм)—в двух. В отдаленном периоде потеря коррекции зафиксирована только в трех случаях, при этом несостоятельности конструкций выявлено не было. В одном случае был пропущен вывих малоберцовых сухожилий. У 7 пациентов отмечен неврит икроножного нерва. В 12 случаях (11%) отмечался краевой некроз угла лоскута, потребовавший местного лечения. У одного пациента зафиксировано расхождение раны с развитием остеомиелита, и ему потребовался в последующем подтаранный артродез. В 31 случае (29 пациентов) сформировался подтаранный артроз, также потребовавший замыкания сустава. Общее число неудовлетворительных исходов в отдаленном периоде, таким образом, составило 29%. При переломах III типа артродез требовался в четыре раза чаще, чем при переломах II типа. Из оставшихся 66 пациентов (77 переломов), кому не потребовался артродез, только один пациент хромал и вынужден был пользоваться тростью. У 77% пациентов этой последней группы (51/66) показатели шкалы SF-36 PCS были в пределах нормы, а у 46% (30/66)—выше нормы. Средние оценки по шкале AOFAS Ankle-Hindfoot Scale составили 75, по ВАШ—1,75. Минимальные оценки по ВАШ (0-1, минимальная боль или отсутствие боли) зафиксированы у 56% пациентов этой подгруппы (37/66).
Schildhauer ТА, Bauer TW, Josten С, Muhr G. Open reduction and augmentation of internal fixation with an injectable skeletal cement for the treatment of complex calcaneal fractures. J Orthop Trauma 2000;14(5):309-17. Ретроспективный анализ результатов лечения 36 импрессионных переломов пяточной кости у 32 пациентов, при которых выполнялась стандартная открытая репозиция и внутренняя фиксация с аугментацией цементом на основе фосфата кальция. Полная нагрузка на стопу разрешалась вскоре после операции, но не ранее трех недель, и потери коррекции отмечено не было. Статистически значимой разницы в результатах лечения у пациентов, которым нагрузка разрешалась ранее и позднее шести недель, не отмечено. Частота инфекционных осложнений составила 11%.
Seibert СН, Hansen М, Wolter D. Follow-up evaluations of open intra-articular fractures of the calcaneus. Arch Orthop Trauma Surg 1998;177(8):442-7. Ретроспективный анализ результатов лечения 36 открытых внутрисуставных переломов пяточной кости со средним периодом наблюдения 44 месяца. Было выполнено пять ампутаций (14%) и четыре артродеза голеностопного сустава. 23 пациента могли нагружать травмированную стопу и сохранили функциональность голеностопного сустава, однако отличных результатов не зафиксировано ни у кого из них. Наиболее неблагоприятные результаты отмечены в 15 случаях открытых переломов III степени: 9 случаев остеомиелита, пять ампутаций, одна частичная кальканеоэктомия и один артродез
Thordarson DB, Greene N, Shepard L, Perlman M. Facilitating edema resolution with a foot pump after calcaneus fracture. J Orthop Trauma 1999; 13(1) :43—6. Проспективное рандомизированное исследование с участием 28 пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, у которых при поступлении отмечался выраженный отек, препятствующий выполнению срочного хирургического лечения. В контрольной группе 15 пациентам перед операцией накладывалась давящая повязка, задняя шина и назначалось возвышенное положение. В исследуемой группе 13 пациентам назначалась перемежающаяся компрессия, гипсовая шина и возвышенное положение. Все пациенты этой группы хорошо перенесли лечение. Волюметрические изменения стопы между первыми (базовые параметры), вторыми и третьими сутками наблюдения в исследуемой группе оказались значительно выше по сравнению с контрольной (р=0,02). Значительное уменьшение отека стопы в этой группе отмечено в первые 48 часов после начала лечения.
Thordarson DB, Krieger LE. Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial. Foot Ankle Int 1996;17(1):2-9. 30 пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением (Sanders II и III) были случайным образом разделены на две группы, в одной из который проводилось оперативное лечение, в другой—консервативное. Последнее включало раннюю мобилизацию и исключение нагрузки. Хирургическое лечение включало открытую репозицию и ригидную внутреннюю фиксацию пластиной и винтами с использованием расширенного наружного L-образного доступа, раннюю мобилизацию и исключение нагрузки. 15 оперированных пациентов осмотрены в среднем через 17 месяцев, 11 неоперированных — через 14 месяцев. В группе оперативного лечения отмечено семь отличных результатов, пять хороших результатов, два удовлетворительных результата и один неудовлетворительный результат. В группе консервативного лечения отличный результат был только один, хороших — три, удовлетворительный — один, неудовлетворительных — шесть (р<0,01). Средние функциональный оценки также оказались значительно выше в группе оперативного лечения (86,7 против 55,0, р<0,0001). Объем движений в подтаранном суставе после оперативного лечения составил в среднем 20°, после консервативного—17°. Боль в крайних положениях отмечалась лишь у 25% оперированных пациентов и у 100% неоперированных.
Thornton SJ, Cheleuitte D, Ptaszek AJ, Early JS. Treatment of open intraarticular calcaneal fractures: evaluation of a treatment protocol based on wound location and size. Foot Ankle Int 2006;27(5): 317-25. Ретроспективное исследование, в которое включен 31 открытый внутрисуставной перелом пяточной кости у 29 пациентов. Во всех случаях применялся стандартный протокол лечения, основанный на характере течения раневого процесса после первичного дебридмента и стабилизации. Выбор способа стабилизации зависел от особенностей раны: выполнялась либо стандартная внутренняя фиксация либо чрескожная фиксация. Число осложнений при использовании этого протокола составило 29%. Две из четырех наружных ран заживали с осложнениями, 27 ран располагались с внутренней поверхности, девять ран были расценены как сомнительные в отношении инфекции и была выполнена радикальная обработка и чрескожная фиксация пяточного бугра, в двух случаях (22%) развилась глубокая инфекция, потребовавшая ампутации, у семи пациентов восстановлена возможностью нагружать ногу. В 18 случаях переломов, когда рана локализовалась изнутри, выполнена стандартная внутренняя фиксация. Осложнения со стороны мягких тканей зафиксированы в пяти случаях (27%). Начальные размеры раны >4 см в этой группе сопровождались более высокой частотой осложнений. Авторы пришли к заключению, что наличие медиальной раны менее 4 см не препятствует открытой репозиции и стандартной внутренней фиксации, а рана может быть обработана, ушита и остается стабильной без антибактериальной терапии.
Varela CD, Vaughan ТК, Carr JB, Slemmons BK. Fracture blisters. Clinical and pathological aspects. J Orthop Trauma 1993;7(5):417-27. Ретроспективное исследование результатов лечения 51 пациента, у которых отмечалось формирование фликтен (53 случая). Фликтены чаще всего локализовались в области большеберцовой кости, голеностопного и локтевого суставов, и развивались в большинстве случаев в первые 24-48 часов после травмы. У пациентов со свежими переломами, которым ORIF выполнялась в первые 24 часа, частота формирования фликтен оказалась самая низкая (2%) по сравнению с пациентами, операция у которых выполнялась позже (8%, р<0,001). Пациентам, у которых фликтены присутствовали на момент хирургического вмешательства, дополнительное местное лечение понадобилось в 10 из 13 случаев (71%). В двух из этих случаях отмечены осложнения в виде послеоперационной раневой инфекции. Формирование фликтен в послеоперационном периоде не оказывало никакого влияния на дальнейшее лечение пациентов. 21 перелом, сопровождавшийся формированием фликтен, лечился закрыто, в двух случаях из-за фликтен закрытая репозиция и иммобилизации были отсрочены. Биопсия 15 фликтен подтвердила клиническое впечатление, что фликтены при переломах являются субэпидермапьными. Содержащаяся в них жидкость является стерильным транссудатом. Микробиологическое исследование 11 поврежденных фликтен показано колонизацию их микрофлорой преимущественно кожного происхождения, которая наступает вскоре после повреждения фликтены и исчезает после реэпителизации.
