1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на боку, оперируемая конечность укладывается сверху у края операционного стола (рис. 4)

Нюансы укладки пациента:
• В проекции малоберцового нерва противоположной конечности необходимо уложить мягкую подушку
• Чтобы приподнять оперируемую стопу и оптимизировать возможности интраоперационного флюороскопичеекого контроля, можно использовать подушку или свернутые простыни
• Монитор С-дуги находится с противоположной стороны операционного стола

Ошибки укладки пациента:
• Ножной конец операционного стола должен быть рентгенопрозрачным

Спорные моменты:
• При двусторонних переломах возможно выполнение операции как на боку, так и на спине
• Стандартная С-дуга обеспечивает изображения более высокого качества, тогда как мини-С-дуга дает меньше излучения и может управляться непосредственно членами хирургической бригады

б) Порты и доступы:
- Разрез начинается на 1 см ниже и 1 см дистальнее верхушки наружной лодыжки длина разреза обычно составляет 3-4 см (рис. 5)
- Малоберцовые сухожилия острым путем мобилизуются от наружной стенки пяточной кости
- Малоберцовые сухожилия остро мобилизуются от малоберцового бугорка

Нюансы техники:
• Для улучшения визуализации может быть удалена клетчатка в пазухе предплюсны
• Также для улучшения визуализации со стороны сустава можно рассечь наружную капсулу подтаранного сустава
• Удаление гематомы (с помощью отсоса/или мини-кусачек) улучшит визуализацию и облегчит репозицию

Ошибки техники:
• Работайте аккуратно, чтоб не повредить в задней части доступа малоберцовые сухожилия
• Также следует избегать повреждения малоберцового нерва

Оснащение:
• Небольшие ретракторы
• Отсос
• Острый скальпель

в) Техника операции:

1 этап: репозиция внутренней стенки и восстановление высоты:
- Со стороны пяточного бугра вдоль внутренней стенки до уровня перелома проводятся две спицы (рис. 6)
- С помощью винта Шанца, введенного в пяточный бугор, и элеватора в линии перелома выполняется репозиция (рис. 7)
- После репозиции спицы проводятся через линию перелома в опору таранной кости, позволяя сохранить достигнутую репозицию и высоту пяточной кости (рис. 8).

Нюансы 1 этапа операции:
• У пациентов с остеопорозом во избежавшие прорезывания костей следует пользоваться широкими элеваторами
• Пяточный бугор может быть ротирован, что может потребовать коррекции путем ротации винта Шанца вперед и назад
• При значительном разрушении внутренней стенки для сохранения достигнутой коррекции используются спицы с резьбой

Ошибки 1 этапа операции:
• Неточная репозиция внутренней стенки приведёт к неправильной репозиции задней фасетки
• Восстановление высоть: пяточной кости освобождает место для репозиции
• Наружного фрагмента задней фасетки

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Спицы Киршнера: обычные или с резьбой
• Винт Шанца
• Т-образная рукоятка с патроном
• Элеваторы

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Использование доступа в области пазухи предплюсны вместо расширенного наружного доступа при комплексных/оскольчатых переломах и несвежих переломах пяточной кости

2 этап: репозиция задней фасетки:
- Выполните реконструкцию задней фасетки за счет репозиции ее наружных фрагментов относительно стабильного медиального фрагмента (рис. 9)

Нюансы 2 этапа операции:
• Направители для сверен, установленные на спицы, можно использовать для манипуляций с фрагментами
• Для визуального контроля качества репозиции лучше всего пользоваться налобным источником света

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Спицы Киршнера
• Направители для сверл

3 этап: репозиция переднего отростка:
- Введите чрескожно несколько дополнительных спиц в передний отросток (рис. 10). Спицы следует вводить под очень острым углом
- Добейтесь репозиции переднего отростка и проведите спицы глубже для сохранения репозиции (рис. 11)

Нюансы 3 этапа операции:
• Введение спиц под очень острым углом обеспечивает достаточно прочную фиксацию их в плотной кости и дает возможность довольно точно выполнить репозицию
• Для удержания репозиции необходимы по меньшей мере две спицы

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Спицы Киршнера
• Стоматологический зонд или небольшой крючок

4 этап: установка пластинки:
- Пластинка укладывается вдоль наружного края сустава и временно фиксируется в этом положении спицами. Положение пластинки оценивается флюороскопически (рис. 12)
- Пластинка фиксируется винтами (рис. 13)

Нюансы 4 этапа операции:
• Убедитесь, что пластинка хорошо приложит к наружной стенке
• Если между суставными фрагментами имеется диастаз, должны использоваться стягивающие винты

Ошибки 4 этапа операции:
• Под пластинку не должны попадать малоберцовые сухожилия

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Пластинка
• Сверла
• Винты, как блокируемые, так и неблокируемые

5 этап: введение винтов вдоль внутренней стенки для фиксации пяточного бугра:
- Вдоль внутренней поверхности медиальной стенки пяточного бугра вводятся 4 мм кортикальные винты (рис. 14)

Нюансы 5 этапа операции:
• Для максимальной стабильности вдоль медиальной стенки вводятся два винта

Ошибки 5 этапа операции:
• Во избежание потери коррекции на всех этапах операции необходимо создавать две точки временной фиксации фрагментов

Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• Винты

6 этап: введение винтов со стороны пяточного бугра в передний отросток:
- Со стороны пяточного бугра в передний отросток вводятся длинные винты (рис. 15)

Нюансы 6 этапа операции:
• Обычно используются два винта. Один винт вводится для сохранения репозиции, а второй для дополнительной стабилизации и предотвращения ротации

Ошибки 6 этапа операции:
• Старайтесь не вводить винты в области прикрепления ахиллова сухожилия, где они могут стать источником дискомфортных ощущений. Если все же нужно ввести винт именно здесь, головку винта необходимо погрузить в кость заподлицо
• Головки винтов не должны выстоять со стороны задней поверхности пяточного бугра

г) Альтернативная техника: чрескожная репозиция и артроскопически/флюороскопически ассистированная фиксация:
- При простых переломах типа Sanders II без значительной импакции задней фасетки анатомичной репозиции можно добиться, применяя чрескожную технику, что еще более снизит хирургическую травму тканей. Подобная техника наиболее оправдана при переломах типа «утиный клюв» (Sanders НС), когда происходит импакция задней фасетки единым блоком. В подобныхюЯучайх репозиция достигается за счет модифицированного маневра Westhues/EssexM-opresti, т.е. с помощью винта Шанца, введенного в передне-заднем направлении в смещенный фрагмент параллельно тыльной поверхности пяточного бугра. Винт смещается вниз и фрагмент репонируется (рис. 16)
- При переломах Sanders IIА и IIB контроль репозиции суставной поверхности осуществляется артроскспически (рис. 17). В этих случаях полость сустава и фрагменты освобождаются от дебриса, небольшие отрывные фрагменты фиксируются артро-скопически. Переломы типа «утиный клюв», распространяющиеся на суставную поверхность, репонируются, как описано выше. При импакции суставной поверхности вдавленный наружный фрагмент репонируется чрескожно с помощью спицы или периостального элеватора. На опору таранной кости и наружную стенку пяточной кости может быть установлен репозиционный зажим для фиксации фрагментов
- Фиксация винтами осуществляется под флюороскопическим контролем в зависимости от характера конкретного перелома (рис. 18)
- Если чрескожная техника не позволяет добиться анатомичной репозиции, возможно выполнение мини-открытого доступа в области пазухи предплюсны (где обычно формируется артроскопический порт). Подобные ситуации могут возникнуть в случаях значительной импакции наружного суставного фрагмента или давности травмы более 10 дней

- Также рекомендуем "Уход после малоинвазивной операции при переломе пяточной кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.6.2022