Уход после операции по поводу внутрисуставного перелома пяточной кости
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Швы мы обычноюнимаем на третьей неделе после операции; однако при необходимости снятие швов можно отсрочить еще на три недели
- Если фиксация перелома стабильна, мы рекомендуем использовать съемный ортез, чтобы пациент после заживления раны мог выполнять упражнения на восстановление движений в стопе и голеностопном суставе. Если возникают любые проблемы с заживлением раны, иммобилизация продолжается, а швы снимаются только через 6 недель после операции
- Постепенное увеличение нагрузки разрешается через 10-12 недель после операции при наличии рентгенологических признаков консолидации перелома
- На рис. 23 представлены послеоперационные рентгенограммы, в т.ч. в проекции по Broden (рис. 23, А), аксиальной проекции по Harris (рис. 23, Б) и боковой проекции (рис. 23, В), на которых достигнуто анатомичное восстановление, соответственно, задней фасетки, медиальной стенки и угла Бёлера
Нюансы послеоперационного ведения:
• Заживление раны после ORIF переломов пяточной кости обычно продолжается достаточно долго. При отсутствии признаков инфекции продленная иммобилизация и исключение нагрузки обычно приводят к хорошему заживлению послеоперационной раны
• Функция стопы может восстанавливаться уже в период исключения нагрузки за счет раннего начала движений в стопе и голеностопном суставе, при условии, конечно, стабильности перелома и заживления раны
Ошибки послеоперационного ведения:
• При нарушении заживления раны или появлении признаков инфекции необходима скорейшая обработка раны, а при необходимости и привлечение специалиста по инфекционных болезням и пластического хирурга
• Нагрузка на стопу должна быть исключена до появления рентгенологических признаков консолидации
Рисунок 23
б) Список использованной литературы:
Aldridge 3rd JM, Easley М, Nunley JA. Open calcaneal fractures: results of operative treatment. J Orthop Trauma 2004;18:7-11. В этом исследовании всем пациентам назначались антибиотики внутривенно, проводилась профилактика столбняка, а также выполнялись экстренные и повторные хирургические обработки. Окончательная репозиция перелома выполнялась в среднем через семь дней после травмы (0-22 дня). У пациентов с открытыми переломами пяточной кости II и III типа по Gustillo число осложнений составило 11%, а индексы оценочных шкал качества жизни оказались выше, чем ожидалось. В исследуемой группе число осложнений при открытых переломах пяточной кости оказалось не таким высоким, как в других исследованиях, а результаты исследования подтверждают ранее высказанные мнения, что окончательную стабилизацию перелома не следует выполнять в момент первичной обработки перелома, лучше ее отложить до того момента, пока не будет уверенности в качестве мягких тканей.
Bajammal S, Tornetta 3rd Р, Sanders D, Bhandari M. Displaced intraarticular calcaneal fractures. J Orthop Trauma 2005;19:360-4. Это исследование было проведено с целью оценки влияния хирургического лечения по сравнению с консервативным на частоту консолидаций, осложнений и функциональные исходы внутрисуставных переломов пяточной кости у взрослых.
Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1733-44. Без стратификации групп в этом исследовании функциональные результаты консервативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением оказались эквивалентны результатам хирургического лечения. Однако после раскрытия данных и удаления части пациентов, которые получали пособие по временной нетрудоспособности, результаты в некоторых группах хирургических больных оказались значительно лучше. У пациентов, не получавших пособие по нетрудоспособности, которым выполнялось хирургическое лечение, уровень удовлетворенности оказался значительно выше (р=0,001). У женщин, которым проведено хирургическое лечение, показатели шкалы SF-36 были значительно выше, чем у женщин, получавших консервативное лечение (р=0,015). Пациенты, не получавшие пособие по нетрудоспособности, более молодые пациенты (<29 лет), пациенты с умеренным снижением угла Бёлера (0-14°), с оскольчатыми переломами, легкими условиями труда, анатомичным восстановлением перелома и величиной остаточного смещения после репозиции не более 2 мм (р=0,04) показывали значительно более высокие результаты после операции в сравнении с аналогичными пациентами, получавшими консервативное лечение.
Herscovici Jr D, Widmaier J, Scaduto JM, Sanders RW, Walling A. Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1260-4. Открытая репозиция может считаться приемлемым методом лечения переломов пяточной кости у пожилых пациентов.
Howard JL, Buckley R, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective randomized trial comparing open reduction internal fxation with nonoperative management. J Orthop Trauma 2003;17:241-9. 8 этом исследовании авторы установили, что число осложнений внутрисуставных переломов пяточной кости не зависит от выбранной тактики лечения и того.факта,-что пациента оперирует опытный хирург. Осложнения становились причиной значительных проблем со здоровьем. Результаты в данном исследовании больше свидетельствуют в пользу ORIF переломов пяточной кости. Однако и частота осложнений у этих пациентов оказалась выше. У некоторых категорий пациентов (получающих пособие по нетрудоспособности и с переломами Sanders IV) число осложнений оказалось более высоким и не зависело от выбранной тактики лечения.
Huang PJ, Huang НТ, Chen ТВ, Chen JC, Lin YK, Cheng YM, Lin SY. Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Trauma 2002;52:946-50. Авторы рекомендовали при переломах Sanders II и III отдавать предпочтение ORIF. Несмотря на то, что результаты хирургического лечения Sanders IV были статистически хуже, чем при переломах II и III типа, авторы при переломах IV типа также рекомендовали по возможности отдавать предпочтение ORIF для восстановления формы пяточной кости и подтаранного сустава. Если подтаранный сустав разрушен настолько, что реконструкция его невозможна, ORIF должна дополняться первичным подтаранным артродезом.
Longino D, Buckley RE. Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: is it helpful? J Orthop Trauma 2001;15:280-6. Авторы не обнаружили объективных рентгенологических или функциональных преимуществ использования костной пластики при хирургическом лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением.
Sanders R, Fortin Р, DiPasquale Т, Walling A. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res 1993;290:87-95. Для оценки результатов в рамках данного исследования авторы на основании стандартизованных фронтальных и поперечных КТ-срезов разработали классификацию внутрисуставных переломов пяточной кости. Отличные и хорошие клинические результаты получены в 58 из 79 (73%) переломов II типа, 21 из 30 (70%) переломов III типа и одного из 11 (9%) переломов IV типа. Когда число отличных и хороших результатов сравнивалось по годам, четко обозначилась «кривая обучения» (1987-27%, 1988-54%, 1989-74%, 1990-84%). Несмотря на улучшение результатов лечения переломов II и III типа с ростом хирургического опыта, результаты лечения переломов IV типа даже по истечении четырех лет лучше не стали.
