Показания к операции при вывихе плечевого сустава из-за дефицита костной ткани
Распознавание и правильное лечение костных дефектов имеет ключевое значение для достижения хороших хирургических результатов при нестабильности плечевого сустава. Одним из важнейших требований является наличие длинной конгруэнтной суставной дуги, на всем протяжении которой плечевая кость контактирует с гленоидом. Нарушение этой конгруэнтности может произойти при потере костной ткани гленоида или из-за дефектов задней поверхности головки плечевой кости (т.е. повреждений Хилла-Сакса). Такие повреждения выявляются практически у 95 % пациентов с хронической нестабильностью плечевого сустава.
Исследуя только гленоид, Sugaya et al. сообщили, что в 90 % случаев нестабильности отмечались изменения костной структуры гленоида, включая потерю костной ткани или сглаживание контура. Потеря костной ткани гленоида наблюдалась в 50 % случаев, в половине из которых площадь дефекта превышала 5 % от площади гленоида. Таким образом, хотя большинство из этих костных дефектов небольшого размера, в значительном числе случаев имеются костные повреждения, которые достаточно велики, чтобы скомпрометировать стабильность плечевого сустава, нарушая протяженность суставной дуги.
В 2000 году Burkhart и DeBeer продемонстрировали рецидивы нестабильности в 67 % случаев после артроскопической капсульно-лабральной реконструкции у пациентов с гленоидом в виде перевернутой груши (т.е. при потере более 25 % нижнего диаметра гленоида) или при наличии зацепляющегося дефекта Хилла-Сакса. Для сравнения у пациентов без значительной потери костной ткани частота рецидивов составляла лишь 4%. Подобные результаты были описаны Boileau et al., которые указали на 75% уровень рецидивов после артроскопической реконструкции по Банкарту при потере костной ткани более 25 %.
В 2007 Burkhart et al. сообщили о применении операции по Latarjet у 107 пациентов с выраженным дефицитом костной ткани. При среднем сроке наблюдения более четырех лет уровень рецидивов составил только 4,9 %. Эти исследования показывают, что распознавание значительного дефицита кости и соответственное изменение подхода к лечению является самым важным фактором предотвращения рецидивов нестабильности после хирургической стабилизации.
А. Передний край гленоида служит для «углубления блюдца» суставного отростка лопатки и служит препятствием для предотвращения вывихов.
Б. Гленоид с потерей костной ткани характеризуется укороченной дугой конгруэнтности и меньшей устойчивостью к усилиям сдвига и внеосевым усилиям, приложенным под острым углом.
Оценка дефицита костной ткани. Оценка дефицита костной ткани основана на предоперационных и интраоперационных измерениях. Мы всегда выполняем рентгенографию в переднезадней, латеральной транслопаточной (Y-образной) и аксиальной проекциях. Для выявления дефицита костной ткани гленоида или дефекта Хилла-Сакса оценка рентгенограмм проводится у всех пациентов. Хотя на плоскостных рентгенограммах в большинстве случаев могут выявиться костные дефекты, их размер часто недооценивается. По этой причине мы выполняем КТ с трехмерной (3D) реконструкцией всем пациентам с подозрением на дефицит кости.
Кроме того, мы не задерживаемся с выполнением КТ в тех случаях, когда на рентгенограммах костных дефектов не выявлено, но имеются факторы риска рецидива нестабильности (молодые пациенты, многократные вывихи). Для оценки количественного дефицита костной ткани гленоида выполняется КТ с 3D реконструкцией обоих плечевых суставов. Считая контрлатеральный плечевой сустав нормальным, легко вычислить процент потери костной ткани, сравнив ширину гленоида на поврежденной стороне с шириной гленоида нормального плечевого сустава при осмотре en face. Ранее мы сообщали, что применение этой методики в 96% случаев позволяет оценить дефицит костной ткани: составляет ли он больше или меньше 25 % ширины гленоида.
Артроскопическую оценку дефицита костной ткани мы выполняем у всех пациентов, которым выполняется хирургическое вмешательство. Пациент укладывается в положение «на боку». При осмотре через передний верхнелатеральный порт ширина нижнего отдела гленоида оценивается при помощи калиброванного артроскопического щупа, введенного через задний порт. Оголенный участок гленоида соответствует центру нижнего отдела гленоида и используется для сравнения его заднего диаметра гленоида с передним. Задняя поверхность проксимального отдела плечевой кости осматривается для выявления и оценки тяжести повреждения Хилла-Сакса.
А. Нормальные взаимоотношения между суставными поверхностями гленоида и головки плеча.
Б. В положении полной наружной ротации остается область контакта между суставными поверхностями.
В. Большое повреждение Хилла-Сакса приводит к несоответствию длин суставных поверхностей.
Г. Даже небольшая наружная ротация вызывает зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида.
При помощи калиброванного щупа можно оценить глубину этого повреждения. Затем конечность освобождается из вытягивающей конструкции и приводится в положение 90° отведения и 90° наружной ротации. Если выявлен дефицит костной ткани более 25% или зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида в положении 90-90, следующими этапами являются артроскопическое вмешательство по поводу сопутствующих патологических изменений (например, отрыва верхней суставной губы с распространением кпереди и кзади (SLAP]), ушивание артроскопических доступов, перекладывание пациента в модифицированное положение «пляжного кресла», повторная обработка операционного поля и выполнение операции по Latarjet.
Зачем проводить артроскопическую оценку, если на КТ с 3D реконструкцией выявлен дефицит костной ткани более 25 %? Во-первых, хотя КТ исследование очень информативно, его точность не составляет 100%. Во-вторых, выполняя артроскопию перед вмешательством по Latarjet, мы показали, что в 73 % случаев выявляются сопутствующие внутрисуставные патологические изменения, включая повреждения SLAP в 64% случаев. Учитывая влияние верхней суставной губы на стабильность плечевого сустава, мы считаем, что во всех случаях нестабильности следует проводить реконструкцию повреждений SLAP, а это лучше всего выполнить артроскопически.
Другой вопрос: зачем выполнять артроскопию в положении пациента «на боку», если затем придется перекладывать его в положение «пляжного кресла» и заново обрабатывать операционное поле для выполнения операции по Latarjet? Во-первых, мы выполняем все артроскопические операции на плечевом суставе в положении пациента «на боку» и не хотим компрометировать нашу технику. Во-вторых, внедрение артроскопического ремплиссажа, как описано ниже, расширило наш арсенал хирургических методов и размыло границы между случаями, в которых требуется открытое вмешательство по Latarjet и в которых достаточно только артроскопического лечения. Например, на предоперационных томограммах у пациента выявлен пограничный дефицит кости 23%.
Если при артроскопии установлено, что в действительности он составляет 26 %, мы выполняем операцию по Latarjet. С другой стороны, если артроскопически дефицит костной ткани составляет 20%, кроме того, пациент относится к группе с низким риском рецидива, мы выполняем артроскопический ремплиссаж повреждения Хилла-Сакса, а это вмешательство по нашему глубокому убеждению лучше всего выполнять в положении пациента «на боку».
А. Рентгенограмма пациента с хронической нестабильностью в левом плечевом суставе, прямая проекция.
Выявлен дефект кортикальной пластинки нижнего отдела гленоида (синяя стрелка), указывающий на возможный дефицит костной ткани.
Б. На рентгенограмме в аксиальной проекции также отмечаются признаки потери костной ткани гленоида, но точное ее количество измерить нельзя.
Количественно определить дефицит костной ткани гленоида можно при помощи КТ с трехмерной реконструкцией (А) нормального (Б) поврежденного плечевых суставов.
Процент потери костной ткани можно легко вычислить при осмотре ел face, сравнив нижний диаметр гленоида на здоровой и поврежденной стороне.
Артроскопическое измерение дефицита костной ткани гленоида левого плечевого сустава при осмотре через передний верхнелатеральный порт.
А. Калиброванный щуп, введенный через задний порт, указывает расстояние от заднего края гленоида до оголенной области. В этом случае расстояние составляет примерно 12 мм.
Б. При помощи калиброванного щупа измеряется расстояние от переднего края гленоида до оголенной области. В этом случае расстояние составляет 6 мм.
Таким образом, в передних отделах отмечается дефицит костной ткани 6 мм или 25 % от нижнего размера гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Оценка повреждения Хилла-Сакса при осмотре через передний верхнелатеральный порт.
А. Введенным через задний артроскопический порт калиброванным щупом измеряется глубина повреждения. В этом случае глубина дефекта составляет 5 мм.
Б. Конечность освобождена из вытягивающей конструкции и приведена в положение абдукции и наружной ротации для определения возможности зацепления дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида.
В этом случае дефект Хилла-Сакса зацепляется за передний край гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
