Техника трансплантации кости при вывихе плечевого сустава из-за дефицита костной ткани
В некоторых ситуациях (например, при переломе клювовидного отростка или неудачной операции по Latarjet), когда требуется восстановление костной массы гленоида, необходим костный трансплантат не из клювовидного отростка. В подобных обстоятельствах можно выполнить артроскопическое замещение дефекта костной ткани либо аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, либо аллотрансплантатом свежего замороженного дистального отдела большеберцовой кости. Хотя аллотрансплантат дистального отдела большеберцовой кости по форме соответствует гленоиду, мы предпочитаем использовать аутотрансплантат из крыла подвздошной кости вследствие более высокой частоты его консолидации. Это особенно важно с той точки зрения, что главным показанием к применению этих трансплантатов чаще всего является ревизионная операция.
Наш опыт показывает, что использование костных трансплантатов, отличных от клювовидного отростка, чаще всего показано при отсутствии последнего (перелом коракоида, ранее выполненные операции по Latarjet, Bristow), а также при необходимости применения большого объема кости (т.е. больше 15 мм), когда имеется опасение, что трансплантата клювовидного отростка попросту не хватит. Однако в последнем случае из-за большого размера трансплантата, его артроскопическую установку выполнить сложнее. Другим соображением является возможность сохранения сухожилия подлопаточной мышцы (особенно при ревизиях после открытых операций) и минимальное нарушение местных анатомических взаимоотношений. Сегодня мы не рекомендуем артроскопическое восстановление дефицита костной ткани как первичную операцию.
Во-первых, эта процедура технически сложна. Во-вторых, проблемы донорской области являются значительным недостатком и могут быть неприемлемыми у некоторых пациентов. И самое главное, хотя биомеханические исследования показали, что любой вид трансплантата — из клювовидного отростка, из крыла подвздошной кости и аллотрансплантат дистального отдела большеберцовой кости — восстанавливает область контакта и отрицательное давление в суставе, мы глубоко убеждены, что дополнительный эффект объединенного сухожилия (при выполнении операции по Latarjet) улучшает приживление трансплантата и динамическую стабильность плечевого сустава.
Техника применения трансплантата из крыла подвздошной кости:
1. Забор костного блока. Из-за отека, который может развиться во время первичной диагностической артроскопии и дебридмента, мы предпочитаем выполнять забор трансплантата перед артроскопией. Тем не менее, если остается один из вопросов о количественном дефиците костной ткани или наличии показаний к применению костного трансплантата, сначала необходимо выполнить тщательную диагностическую артроскопию. Пациент укладывается в стандартное положение «на боку». Стандартным разрезом параллельно гребню подвздошной кости, отступив на 2 см кзади от передней верхней подвздошной ости, обеспечиваем доступ к гребню подвздошной кости.
Выполняется забор бикортикального трансплантата размером примерно 20 х 15 х 15 мм. Трансплантат забирается из гребня подвздошной кости для обеспечения оптимальной его толщины. Затем трансплантат обрабатывается до необходимого размера, и через передний и задний концы трансплантата проводятся нити FiberWire № 2 (Arthrex, Inc., Naples FL).
а - Был выполнен забор трансплантата, просверлено два канала, через которые проведены нити.
б - Артроскопия, левый плечевой сустав, передний верхнелатеральный обзорный порт.
Выступающие металлические анкеры, установленные во время предыдущего вмешательства, удаляются.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
2. Артроскопия плечевого сустава. При артроскопии плечевого сустава устанавливаются три порта—передний, задний, передний верхнелатеральный. Сустав осматривается через передний верхнелатеральный порт, уточняются размеры дефекта кости и подтверждается необходимость использования трансплантата. Выполняются все необходимые сопутствующие вмешательства. В ревизионных случаях может потребоваться удаление мешающих анкеров, применявшихся во время предыдущей операции.
Перед мобилизацией повреждения Банкарта определяется угол доступа для чрескожной фиксации канюлированными винтами. При осмотре через передний верхнелатеральный порт в области, подходящей для фиксации трансплантата, чрескожно в полость плечевого сустава вводится спинальная игла размером 18G или 1,6-мм спица. Это выполняется в первую очередь, так как отек капсулы и всего плеча может затруднить определение угла доступа и последующую фиксацию.
Затем повреждение Банкарта мобилизируется при помощи артроскопического элеватора и шейвера. Важно широко мобилизовать губу за уровень, соответствующий шести часам циферблата, и увидеть волокна подлопаточной мышцы под ней. Мобилизация суставной губы во время подготовки к установке костного трансплантата должна обеспечить ее рефиксацию без натяжения, при этом губа должна соответствовать размеру трансплантата. Передняя поверхность гленоида обрабатывается для обеспечения плоской поверхности контакта кости с костью.
Затем трансплантат из крыла подвздошной кости проводится в сустав. Артроскоп перемещается в задний порт, шейвером и коагулятором широко иссекается ткань ротаторного интервала для прохождения трансплантата. Следует быть аккуратным, чтобы не повредить верхний край сухожилия подлопаточной мышцы, медиальный удерживатель бицепса и среднюю суставно-плечевую связку. При помощи зажима Kelly разводятся кожа, подкожная клетчатка и дельтовидная мышца для проведения трансплантата. Артроскоп возвращается в передний верхнелатеральный порт. Лигатура переднего конца трансплантата помещается в сустав и выводится на поверхность через задний порт. При помощи натяжения тракционной лигатуры и проталкивания зажимом Kelly трансплантат вводится в плечевой сустав. Для облегчения прохождения трансплантата также можно использовать канюлю Shoehorn (Arthrex, Inc., Naples FL).
Когда трансплантат окажется в полости сустава при помощи сменной штанги и артроскопического зажима его следует поместить в необходимое положение. Корректная ориентация и расположение подтверждаются при осмотре из заднего, переднего и переднего верхнелатерального портов. Важно убедиться, что трансплантат не выстоит над поверхностью гленоида.
При осмотре через передний верхнелатеральный порт в необходимой ориентации вводятся две направляющие спицы диаметром 1,6 мм. Затем для разведения мягких тканей и обеспечения прохождения винтов используются направители Nested Drill Guides (Bone Loss Set Arthrex, Inc., Naples FL), после чего 1,6-мм спицы проводятся через трансплантат и шейку лопатки. При помощи измерителя определяется длина винта. Далее, сверлом 2,75 мм рассверливается трансплантат и ближайший кортикальный слой переднего отдела гленоида, вводятся винты соответствующей длины диаметром 3,75 мм. Для облегчения визуализации в первую очередь вводится нижний винт, а затем верхний.
Затем оцениваем окончательное расположение. Через задний порт по касательной к поверхности гленоида можно ввести сменную штангу для исключения выстояния трансплантата над гленоидом. При помощи костной фрезы, введенной через передний порт, можно придать трансплантату окончательную форму.
Затем два или три анкера BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL) вводятся в край нативного гленоида и используются для рефиксации повреждения Банкарта с целью обеспечения внесуставного расположения трансплантата.
а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Для локализации оптимального угла доступа при последующей чрескожной фиксации канюлированным винтом используется спинальная игла.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Передняя губа широко мобилизирована, чтобы соответствовать размеру костного трансплантата.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через задний порт: показано прохождение трансплантата из крыла подвздошной кости через ткань ротаторного интервала.
ICBG - аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Аутотрансплантат из крыла подвздошной кости установлен у передненижнего отдела шейки лопатки.
G — гленоид, Н — плечевая кость, ICBG — аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.
а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
Трансплантат удерживается в достигнутой позиции при помощи инструмента, введенного через задний порт.
Затем при помощи направителя, введенного спереди по ходу спинальной иглы, через трансплантат и гленоид просверливаются удерживающие спицы.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
По спице установлен канюлированный винт (синяя стрелка), фиксирующий костный трансплантат к переднему краю гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость, ICBG — аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.
а - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт.
После фиксации трансплантата при помощи костной фрезы можно придать ему окончательную форму, чтобы избежать латерального выстояния трансплантата и сформировать конгруэнтную дугу.
б - Артроскопический вид левого плечевого сустава через передний верхнелатеральный порт: показано финальное состояние после артроскопической установки трансплантата из крыла подвздошной кости.
G — гленоид, Н — плечевая кость, ICBG — аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.
