Техника операции реконструкции задней суставной губы при заднем вывихе плечевого сустава
У пациентов с истинным разрывом задней суставной губы и минимальными симптомами нестабильности при отсутствии большого реверсивного дефекта Хилла-Сакса показана стандартная реконструкция задней суставной губы. В этой ситуации, учитывая отсутствие гиперэластичности в большинстве случаев, выполнение обширных пликаций капсулы вместе с реконструкцией суставной губы не показано.
Стандартный доступ к плечевому суставу обеспечивается через три порта (передний, передний верхнелатеральный и задний). Выполняется диагностическая артроскопия, плечевой сустав осматривается через передний верхнелатеральный порт для выявления разрыва задней суставной губы. Так как задний порт устанавливается по касательной к суставной поверхности гленоида, он не может обеспечить адекватный угол доступа к задним отделам гленоида для мобилизации суставной губы, обработки кости и введения анкеров.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано заднее повреждение Банкарта (черные стрелки).
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, установка заднелатерального порта.
А. Артроскопический вид через передний верхнелатеральный порт: показано применение спинальной иглы для определения корректного угла доступа к задненижнему отделу гленоида.
На заднем плане видна канюля, установленная в стандартный задний порт.
Б. Внешний вид: показана локализация заднелатерального порта (белая стрелка) относительно заднего порта и заднелатерального угла акромиона.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Приблизительно на 4 см ниже заднелатерального угла акромиального отростка устанавливается дополнительный заднелатеральный порт для обеспечения доступа к задненижнему краю гленоида под углом 45°.
При помощи элеватора и артроскопических ножниц задняя суставная губа отделяется от шейки лопатки. Удивительно, но обычно корректный угол доступа при мобилизации задней суставной губы достигается через передний порт. Этот порт особенно полезен для первичного отделения губы от края гленоида, после чего дальнейшая мобилизация выполняется через задний или заднелатеральный рабочий порт. В некоторых случаях при первичном осмотре можно выявить только небольшую трещину или бороздки на задней губе. Это, как правило, является скрытым повреждением, при дальнейшем обследовании элеватором суставная губа легко отходит от задней поверхности шейки лопатки.
Если передний порт не обеспечивает корректный угол доступа, можно воспользоваться заднелатеральным портом при осмотре через передний верхнелатеральный. Суставная губа отделяется от заднего края шейки лопатки, костная поверхность последней обрабатывается шейвером и кюреткой.
Затем вдоль заднего края гленоида вводим анкеры, начиная с нижнего и заканчивая верхним. Анкеры вводятся точно на край суставной поверхности гленоида. Обычно требуется применение двух или трех анкеров, которые устанавливаются последовательно. Мы предпочитаем использовать анкеры BioComposite SutureTak с двумя лигатурами FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL). У пациентов с дефектами хряща и оголенной костью гленоида анкеры можно поставить чуть дальше на поверхность гленоида для прикрытия хондрального дефекта губой и обеспечения мягкотканной прокладки во время реконструкции суставной губы.
После установки анкеров лигатуры проводятся через суставную губу. У пациентов с основными жалобами на боль и минимальными жалобами на нестабильность можно выполнить стандартную реконструкцию суставной губы без большого захвата капсулы или выполнения пликации. Как и при передней реконструкции суставной губы имеется несколько вариантов проведения нитей — антеградный (Scorpion, Arthrex, Inc., Naples, FL), челночный (SutureLasso, Arthrex, Inc., Naples, FL) и ретроградный (BirdPeak Arthrex, Inc., Naples, FL). При антеградном проведении нитей не требуется выполнение дополнительного челночного этапа, также формируется небольшое отверстие в суставной губе или капсуле.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показана мобилизация суставной губы при заднем повреждении Банкарта.
А. В этом случае угол доступа из заднего порта слишком острый для тщательной мобилизации суставной губы.
Б. 30° элеватор, введенный через передний рабочий порт, обеспечивает лучший угол доступа для мобилизации задней губы.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано (А) скрытое заднее повреждение Банкарта, выявленное при обследовании щупом.
Б. При пальпации элеватором, введенным через передний рабочий порт, видно, что губа непрочно прикреплена к заднему краю гленоида.
При подозрении на заднее повреждение Банкарта важно выполнить пальпацию для выявления скрытых повреждений, которые можно «пропустить» при поверхностном осмотре.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Если мобилизация суставной губы выполнялась через передний порт, нити можно провести при помощи прошивателя Scorpion, введенного через тот же порт, при осмотре через передний верхнелатеральный порт. Напротив, если для мобилизации суставной губы использовался передний верхнелатеральный порт при осмотре через передний порт, прошиватель вводится через передний верхнелатеральный порт одним из доступов. Прошиватель Scorpion иногда можно использовать для прошивания суставной губы.
Если угол доступа не позволяет выполнить антеградное прошивание, применяется челночная методика. Кроме того, челночная методика полезна, когда в результате ранее выполненной фиксации (т.е. прошивания и завязывания узлов) суставная губа прижата к гленоиду и использование больших инструментов (например, Scorpion) затруднено. Челночное проведение нитей обычно выполняется при осмотре через передний верхнелатеральный порт, инструменты вводятся через задний или заднелатеральный порт. Оставшийся свободным порт используется для распределения и проведения нитей.
Корректный угол доступа для проведения нитей через задненижний квадрант обычно достигается путем применения прошивателя Tight Curve SutureLasso с изгибом рабочей части на 25° влево для правого плечевого сустава, через заднюю область — прямого прошивателя Tight Curve SutureLasso, а через задневерхний квадрант — прошивателя Tight Curve SutureLasso с обратным изгибом рабочей части (25° вправо для правого плечевого сустава). После прошивания губы инструментом нитиноловый проводник и лигатура выводятся на поверхность через передний порт, затем лигатура проводится через суставную губу.
Для реконструкции суставной губы также можно использовать ретроградные прошиватели BirdPeak. Ретроградное проведение нитей обычно удобно при прошивании в самых задних отделах или расположении анкера близко к порту, через который вводится инструмент. Это обусловлено ограниченной возможностью изменения угла введения ретроградного инструмента. Более того, если планируется выполнение пликации капсулы, применение прошивателя BirdPeak с относительно большим размером рабочей части может быть противопоказано, так как при этом формируется значительное отверстие в мягких тканях с потенциально значимым повреждением менее прочной капсулы.
Проведение лигатур и завязывание узлов выполняется «по ходу» от нижних отделов к верхним, после чего формируется окончательная конструкция.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показана мобилизация задней суставной губы при повреждении Банкарта.
А. В этом случае угол доступа через передний порт слишком острый для адекватной мобилизации суставной губы.
Б. Введенный через заднелатеральный рабочий порт 15° элеватор обеспечивает лучший угол доступа для мобилизации задней губы.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано скрытое повреждение задней губы.
Б. То же плечо после завершения обработки тканей при подготовке к задней реконструкции по Банкарту.
Для обеспечения приживления суставной губы оголена полоска кости.
G — гленоид, Р — задний порт.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показана установка анкеров при заднем повреждении Банкарта.
А. Нижний анкер, введенный через заднелатеральный порт, устанавливается на самый край суставной поверхности гленоида.
Б. Второй анкер устанавливается до проведения лигатур.
В. Вид после установки обоих анкеров.
G — гленоид, Р — задний порт.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
Для проведения нитей через заднюю суставную губу в полость сустава из переднего рабочего порта введен прошиватель Scorpion (Arthrex, Inc., Naples, FL).
G — гленоид, H — плечевая кость.
Правое плечо: показано челночное проведение нитей при реконструкции заднего повреждения Банкарта.
А. Прошиватель SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL) проведен через заднюю суставную губу, (Б) нитиноловый проводник выведен в передний рабочий порт вместе с одним из концов лигатур.
В. Вне сустава лигатура продевается в петлю проводника и может быть проведена через суставную губу.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано применение BirdBeak (Arthrex, Inc., Naples, FL) при прошивании для восстановления заднего отдела губы.
BirdBeak полезен, если угол доступа для прошивания находится в соответствии с задним портом.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
А. После проведения нитей при помощи толкателя узлов Surgeon's Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL) для завершения реконструкции заднего повреждения Банкарта узлы завязываются.
Б. Приближенный вид на окончательную конструкцию: показано восстановление «бампера» задней губы.
В. Панорамный вид на окончательную конструкцию: показана центрация головки плечевой кости над гленоидом.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
