Техника операции артроскопического ремплиссажа при повреждении Хилла-Сакса
Дефекты Хилла-Сакса определенно играют свою роль в хронической нестабильности, однако тактика хирургического лечения при этих повреждениях детально еще не изучена. В этой статье мы опишем свой алгоритм действий при повреждениях Хилла-Сакса.
В 2000 году Burkhart и DeBeer сообщили о неприемлемо высокой частоте рецидивов (67%) после артроскопической реконструкции по Банкарту у пациентов со «значительными дефектами кости». Значительным дефект кости гленоида считается, если наблюдается картина «перевернутой груши», то есть потеря составляет более 25% нижнего диаметра гленоида. Со стороны плечевой кости значительными костными дефектами считались повреждения Хилла-Сакса, которые зацеплялись за передний край гленоида в функциональном спортивном положении (90° отведения и 90° наружной ротации).
В статье 2000 года мы не уточняли глубину зацепляющихся повреждений Хилла-Сакса, так как она всегда была более 5 мм. При таких глубоких повреждениях Хилла-Сакса мы считали выполнение только реконструкции по Банкарту недостаточным и в серии случаев выполняли открытую реконструкцию по Latarjet. Эта процедура была эффективной из-за удлинения суставной дуги гленоида, поскольку при этом даже самый большой и глубокий дефект Хилла-Сакса не может зацепиться за передний край гленоида.
В 2009 году Hardy сообщил о важности глубины дефекта Хилла-Сакса (личное общение). Выполняя стандартную рентгенографию в положении полной внутренней ротации в плечевом суставе, он измерил глубину дефекта Хилла-Сакса, а также радиус головки плеча у 100 пациентов, которым была выполнена операция по Банкарту. Hardy обнаружил, что у пациентов с изолированным повреждением Хилла-Сакса, составляющим более 15 % радиуса головки, рецидивы (повторный вывих или подвывих) после артроскопической реконструкции по Банкарту возникали в 62% случаев.
Это исследование показало, что пациентам с неизмененным гленоидом и изолированным повреждением Хилла-Сакса глубже критичного уровня, равного примерно 3,5 мм (15 % радиуса головки плечевой кости среднего размера), требуется больше, чем стандартная артроскопическая реконструкция по Банкарту. Но будет ли дополнительная артроскопическая процедура достаточна при повреждениях Хилла-Сакса? И при какой степени потери кости такой комбинированный артроскопический подход окажется несостоятельным, вследствие чего потребуется выполнение операции по Latarjet?
Схематичное изображение применения модифицированной операции по Latarjet для удлинения суставной дуги и предупреждения зацепления дефекта Хилла-Сакса.
А. Зацепление дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида.
Б. Предупреждение зацепления при помощи удлинения суставной дуги.
Wolf ввел термин «ремплиссаж» (франц. remplissage — заполнение дефекта) для описания артроскопической процедуры заполнения дефекта Хилла-Сакса сухожилием подостной мышцы. Он сообщил о своей методике в 2008 году. Мы опубликовали модифицированную нами методику ремплиссажа в 2009 году.
Свою технику мы разработали в результате нескольких наблюдений. Прежде всего, мы заметили, как много дефектов Хилла-Сакса встречаются в сочетании с повреждениями PASTA сухожилия подостной мышцы. Таким образом, имело смысл реконструировать повреждение PASTA путем фиксации сухожилия в дефекте Хилла-Сакса для восстановления его функции, а также обеспечить механическое препятствие зацеплению дефекта Хилла-Сакса за передний край гленоида. Посредством ремплиссажа дефект Хилла-Сакса переводится во внесуставное повреждение и не может больше зацепляться за внутрисуставной угол гленоида.
Во-вторых, мы заметили, что очень большие и глубокие дефекты Хилла-Сакса (глубиной более 1 см) практически всегда сочетаются с гленоидом в виде перевернутой груши. Таким образом, основываясь на своих критериях потери костной ткани, при таких комбинированных повреждениях мы всегда применяли открытую операцию по Latarjet. Однако при дефектах Хилла-Сакса средней глубины (3-7 мм) значительные дефекты костной ткани гленоида встречались не всегда.
Опираясь на эти наблюдения, мы начали применять свою методику ремплиссажа у определенной группы пациентов. Нашими показаниями к выполнению комбинированной операции — артроскопической реконструкции по Банкарту и артроскопического ремплиссажа, являются:
1. Отсутствие значительной потери костной ткани гленоида (т.е. отсутствие «перевернутой груши»)
2. Дефект Хилла-Сакса глубиной 3-7 мм (может зацепляться или не зацепляться).
Техника артроскопического ремплиссажа. Эту процедуру, как и все другие артроскопические вмешательства на плечевом суставе, мы выполняем в положении пациента «на боку». Мы начинаем с установки трех стандартных портов: заднего, переднего и переднего верхнелатерального.
При осмотре из переднего верхнелатерального порта визуализируем гленоид и оцениваем степень потери костной ткани. Если отмечается потеря более 25 % нижнего диаметра гленоида, переходим к выполнению открытой операции по Latarjet. Затем артроскопический осмотр продолжается при освобождении конечности из вытягивающей конструкции, выполнении ротации и всего объема отведения. Это позволяет оценить положение зацепления дефекта Хилла-Сакса, а также его глубину. Если значительного дефекта костной ткани гленоида не выявлено, а глубина дефекта Хилла-Сакса составляет 3-7 мм, мы выполняем артроскопическую реконструкцию по Банкарту и ремплиссаж.
а - Дефект Хилла-Сакса измерен на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции при максимальной внутренней ротации конечности (фото Dr. Hardy). R—радиус головки плеча, D—глубина дефекта Хилла-Сакса.
б - Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан частичный разрыв суставной поверхности сухожилия подостной мышцы (PASTA) (черная стрелка) в сочетании с дефектом Хилла-Сакса (синяя стрелка) у пациента с передней нестабильностью.
Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы.
Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: отсутствие дефицита костной ткани гленоида у пациента с передней нестабильностью плечевого сустава.
А. Калиброванный щуп введен через задний порт, расстояние между оголенным участком гленоида и его задним краем составляет 10 мм.
Б. Расстояние между передним краем гленоида и оголенным участком также составляет 10 мм.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
В первую очередь выполняем манипуляции на повреждении Банкарта, включая установку анкеров и проведение нитей, но узлы не завязываем до установки анкеров для ремплиссажа. Такая последовательность объясняется тем, что сила, направленная сзади наперед при установке анкеров в задний отдел головки плечевой кости может разорвать фиксирующие переднюю губу лигатуры, если завязать узлы для повреждения Банкарта до установки анкеров в дефект Хилла-Сакса.
Для выполнения ремплиссажа кюретками, введенными через задний рабочий порт, обрабатываем костное ложе дефекта Хилла-Сакса, осмотр выполняем через передний верхнелатеральный порт.
Далее подготавливаем субакромиальное пространство. Синовиальная сумка и фиброзно-жировая ткань удаляются, для этого попеременно используем задний и латеральный порты для осмотра и введения инструментов. Следует тщательно очистить задний заворот, так чтобы визуализировать всю подостную мышцу.
Затем артроскоп снова вводится в полость сустава через передний верхнелатеральный порт. Концепция предложенной нами методики ремплиссажа заключается в погружении в дефект Хилла-Сакса сухожилия подостной мышцы, в отличие от других методик, при которых в дефект погружаются капсула и мышца. Это означает, что наши швы должны обеспечивать фиксацию латеральнее, чем указанные методики — для захвата сухожилия, а не мышцы.
Продолжая осмотр через передний верхнелатеральный порт, устанавливаем сквозь сухожилие подостной мышцы две спинальные иглы под углом 30 и 45° к дефекту Хилла-Сакса. Для обеспечения лучшего угла доступа к кости можно выполнить внутреннюю или наружную ротацию головки плечевой кости. Затем мы используем чрессухожильную металлическую канюлю диаметром 5 мм (Arthrex, Inc., Naples FL), вводим ее параллельно каждой из игл и устанавливаем два анкера (один в верхний отдел дефекта Хилла-Сакса, а другой на его дно). Направитель Spear (Arthrex, Inc., Naples FL) используется для стабилизации сверла при формировании костных каналов анкеров BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL), в которые заряжено по две лигатуры.
В некоторых случаях при установке анкеров требуется такой угол доступа, который начинается слишком латерально для чрессухожильной установки анкеров. В этой ситуации следует установить анкеры через задний порт, а затем ретроградно вывести нити каждого из них на поверхность, два раза пройдя через сухожилие подостной мышцы прошивателем Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL). В любом случае при транссухожильной установке анкеров или при транссухожильном выведении нитей все четыре конца лигатур каждого из анкеров выходят через одну точку сухожилия. Выполнение ремплиссажа завершается применением методики «двух блоков». Однако перед завершением ремплиссажа следует завязать узлы реконструкции Банкарта, чтобы скопление жидкости в субакромиальном пространстве не уменьшило рабочее пространство для выполнения реконструкции по Банкарту.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан дефект Хилла-Сакса, подходящий для выполнения ремплиссажа.
А. При помощи калиброванного щупа определено, что глубина дефекта составляет 5 мм.
Б. После освобождения конечности из вытягивающего устройства и приведения ее в положение 90-90 видно, что дефект Хилла-Сакса не зацепляется за передний край гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт, показана обработка костного ложа дефекта Хилла-Сакса.
А. Кольцевидной кюреткой, введенной через задний порт, удаляются мягкие ткани.
Б. Вид после завершения подготовки костного ложа.
Для погружения сухожилия подлопаточной мышцы в дефект Хилла-Сакса мы используем ту же методику, что и при реконструкции повреждений PASTA (см. главу 5 «Неполнослойные разрывы вращательной манжеты»). Необходимо сформировать два двойных матрасных шва между двумя анкерами путем связывания лигатур одного анкера с лигатурами другого. Осмотр субакромиального пространства выполняется через задний или латеральный порт в зависимости от того, какой из них обеспечивает лучший обзор. Хотя ранее была выполнена бурсэктомия, полезно надеть на лигатуры направители Spear для их защиты и локализации.
По одному концу лигатур одинакового цвета от каждого анкера выводим в рабочую канюлю. На поверхности эти две нити связываются с опорой на прочный инструмент в шестиузловой хирургический шов. Затем натягиваем свободные концы этих лигатур и, используя ушки анкеров как два блока, затягиваем полученный узел в субакромиальное пространство, после чего прижимаем к поверхности сухожилия подостной мышцы. Два свободных конца лигатур связываются между собой статическим шестиузловым узлом при помощи толкателя узлов Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples FL). Здесь следует уточнить, что этот второй узел должен быть завязан как статический, а не скользящий, так как противоположные концы лигатур уже были связаны, и первый узел делает скольжение невозможным.
В завершение по методике «двух блоков», также как и первая пара, связывается оставшаяся пара лигатур с формированием второго двойного матрасного шва. После этого мы вновь осматриваем плечевой сустав, чтобы удостовериться, что сухожилие подостной мышцы фиксировано в дефекте Хилла-Сакса на всем его протяжении.
После операции пациент применяет плечевую повязку в течение шести недель, затем начинает разработку объема движений. Мы не назначаем упражнения на силу до 12 недель после операции. Основанием для откладывания упражнений на силу является то, что мы рассматриваем ремплиссаж аналогично рефиксации сухожилия подлопаточной мышцы, а при реконструкции вращательной манжеты не разрешаем начинать упражнения на силу раньше 12 недель после операции. Мы не встречали клинически значимого ограничения наружной или внутренней ротации после выполнения ремплиссажа. Однако мы не выполняем ремплиссаж у спортсменов с высокими функциональными нагрузками руки над головой, так как полагаем, что это приведет у них к ограничению комбинированного движения «отведения-наружной ротации» в поздней фазе замаха при броске.
Левое плечо, передний верхнелатеральный порт: показана чрескожная установка анкеров для ремплиссажа.
А. Спинальная игла используется как направитель для достижения правильного угла доступа к повреждению Хилла-Сакса.
Б. Через металлическую канюлю транссухожильно устанавливается нижний анкер.
В. Применяя ту же методику, в костное ложе устанавливаем второй анкер, выше первого.
Н — плечевая кость.
Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано ретроградное проведение нитей для выполнения ремплиссажа.
А. Видно, что после установки анкеров их лигатуры выходят в задний порт.
При помощи спинальной иглы для определения направления, нижние лигатуры проводятся через сухожилие подостной мышцы при помощи прошивателя Penetrator (Arthrex, Inc., Naples FL).
В. Проводятся верхние лигатуры.
Н — плечевая кость.
Правое плечо: показано применение направителей Spear для локализации и защиты лигатур ремплиссажа.
А. Внешний вид: показаны направители Spear (синяя стрелка), надетые на лигатуры, проходящие через сухожилие подостной мышцы.
Б. Латеральный субакромиальный обзорный порт того же плеча. Направитель Spear защищает лигатуры от шейвера во время удаления бурсы, прикрывающей мышцу и сухожилие.
RC — вращательная манжета.
Техника «двух блоков» при выполнении ремплиссажа, правое плечо.
А. Латеральный субакромиальный обзорный порт. Лигатуры двух анкеров, установленных в дефект Хилла-Сакса, видны в субакромиальном пространстве; они проходят через сухожилие подостной мышцы.
Б. По одному концу синих лигатур каждого из анкеров выводятся на поверхность, эти нити связываются с опорой на инструмент.
В. После завязывания узла концы нитей срезаются, и узел затягивается обратно в субакромиальное пространство путем натяжения противоположных концов нитей.
Г. Первый узел расположен на поверхности сухожилия подостной мышцы. Оставшиеся концы лигатур будут выведены в рабочий порт для связывания в статический узел и завершения наложения двойного матрасного шва по методике «двух блоков».
RC — вращательная манжета.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный порт: показано повреждение Хилла-Сакса.
Б. После выполнения ремплиссажа сухожилие подостной мышцы заполняет дефект, переводя повреждение Хилла-Сакса во внесуставное.
В. Задний субакромиальный обзорный порт того же плеча после выполнения ремплиссажа: показаны матрасные швы, наложенные по методике «двух блоков».
G — гленоид, Н — плечевая кость, IS — сухожилие подостной мышцы, RC — вращательная манжета.
