Показания для операции при заднем вывихе плечевого сустава
Хотя большинство случаев нестабильности плечевого сустава обусловлено передней нестабильностью, артроскопист должен уметь распознавать и устранять ее редкие причины, включая заднюю нестабильность, тройные повреждения суставной губы, отрывы капсулы и связок от головки плечевой кости, а также мультидирекциональную нестабильность. Так как эти состояния необычны, они нередко остаются незамеченными или неверно оцениваются.
Более того, методики реконструкции при этих видах нестабильности менее известны хирургам, чем стандартная реконструкция по Банкарту. Каждый из вариантов скрывает в себе уникальные технические сложности, которые описаны ниже.
Пациенты с задней нестабильностью обращаются к врачу с одной из двух или обеими основными жалобами — на боль в заднем отделе плечевого сустава и заднюю нестабильность. Эти симптомы следует тщательно разграничивать, что позволит хирургу выбрать правильную тактику действий в предоперационном периоде и во время операции. Кроме того, подобные симптомы могут наблюдаться у пациентов с другими патологическими изменениями, такими как нестабильность, не обусловленная разрывом суставной губы, остеохондральные дефекты, патологические варианты ротации гленоида.
Хотя у подавляющего большинства пациентов с задней нестабильностью эффективны артроскопические вмешательства, в определенных случаях такое лечение может быть ненадежным, и потребуется открытая операция с применением костных трансплантатов в задних отделах (например, при патологических вариантах ротации гленоида).
У пациентов с болью в заднем отделе сустава обычно отмечаются эпизоды острой травмы в анамнезе (например, у линейных защитников в американском футболе— сильный удар в плечо спереди), жалобы на боль на уровне суставной щели при нагрузке (жим штанги от груди, жим над головой, отжимания), положительный симптом релокации в отношении боли (также как при заднем повреждении SLAP), боль при нагрузке в заднем направлении и заднем смещении головки плеча, а также разрыв задней суставной губы, но без признаков истинной нестабильности.
В противоположность этому, многие пациенты с истинной нестабильностью жалуются на боль и общую чувствительность, но основными находками являются нестабильность, синдром гиперэластичности, положительный симптом борозды, положительный симптом Jerk и возможность продемонстрировать нестабильность. Во многих случаях нестабильность произвольна, но позиционна, то есть вывих или подвывих в плечевом суставе возникает в положении сгибания, пронации и внутренней ротации, но вправление происходит путем перемещения конечности в положение отведения и разгибания (симптом циркумдукции).
В такой ситуации крайне важно получить МР-артрограмму высокого качества, чтобы выяснить, имеется ли в действительности разрыв задней губы. Несмотря на наличие произвольной позиционной нестабильности, пациентам с сопутствующим разрывом суставной губы может помочь реконструкция задней губы и ушивание капсулы сустава. У пациентов с привычной произвольной позиционной нестабильностью без разрыва суставной губы артроскопист должен оценить важность консервативного лечения и восстановления динамической мышечной стабильности и контроля.
МР-томограммы и рентгенограммы также следует оценивать на предмет наличия заднего костного повреждения Банкарта или дегенеративных изменений гленоида. Заднее костное повреждение Банкарта обычно развивается после острого эпизода нестабильности. Однако у пациентов исключительно с хрящевым повреждением и уменьшением суставной щели плечевого сустава, особенно в сочетании с болевым синдромом и отсутствием травмы в анамнезе, могут наблюдаться дегенеративные разрывы заднего отдела суставной губы и симптомы артроза.
Лечение таких дегенеративных задних повреждений при помощи артроскопической рефиксации не всегда приводит к долговременному купированию симптомов. Как и все разрывы суставной губы, задние разрывы могут сочетаться с формированием паралабральных кист, декомпрессию которых можно выполнить через повреждение губы. В отличие от спиногленоидальных кист нижние и задненижние паралабральные кисты не сдавливают надлопаточный нерв и не приводят к развитию нейропатии.
И, наконец, пациенты, перенесшие настоящий задний вывих в плечевом суставе, обычно обращаются с жалобами на боль и симптомами нестабильности. В этой ситуации при тщательном изучении МР-томограмм выявляется реверсивное повреждение Хилла-Сакса, указывающее на эпизод истинной нестабильности. Хронический зацепленный задний вывих плеча или повторные вывихи от высокоэнергетического воздействия (эпилепсия, электротравма) могут приводить к формированию глубокого реверсивного дефекта Хилла-Сакса, при котором требуется отдельное лечение (например, выполнение реверсивного ремплиссажа).
