Техника реконструкции повреждений кости Банкарта с фиксацией к анкеру при передней нестабильности плечевого сустава
Костные повреждения Банкарта встречаются очень часто. Подсчитано, что примерно у 90 % пациентов с травматической передней нестабильностью отмечается некоторая степень потери костной ткани гленоида и примерно в 50 % таких случаев наблюдается костное повреждение Банкарта (в противоположность стиранию кости). К счастью, большинство костных повреждений Банкарта вовлекает менее 25 % нижнего диаметра гленоида и при этом все еще можно применять технику с использованием анкерных фиксаторов, включая костный фрагмент в конструкцию.
В большинстве случаев остающийся после повреждения костный фрагмент меньше, чем объем утраченной кости. Это характерно для пациентов с хронической передней нестабильностью, когда ее повторяющиеся эпизоды, вероятно, приводят к еще большему стиранию кости нижнего отдела гленоида. Даже у пациентов с костным фрагментом меньшего размера, чем дефект гленоида, включение этого фрагмента в конструкцию улучшает хирургические результаты и послеоперационную стабильность. Это особенно важно в случаях, когда инкорпорация костного фрагмента может уменьшить площадь костного дефекта до 25 % и менее.
У пациентов с костными повреждениями Банкарта устанавливаются стандартные передний, задний и передний верхнелатеральный порты. Выполняется стандартная диагностическая артроскопия, оценивается наличие сопутствующих повреждений, включая SLAP и повреждение Хилла-Сакса. У пациентов с костным повреждением Банкарта нередко встречается значительный дефект Хилла-Сакса, в таких случаях может потребоваться вмешательство (ремплиссаж).
При осмотре через передний верхнелатеральный порт идентифицируется повреждение Банкарта, документируется степень потери костной ткани гленоида и ее отношение к дефекту Хилла-Сакса. Если необходимо выполнение ремплиссажа, обработка дефекта Хилла-Сакса и введение анкеров выполняется перед реконструкцией костного повреждения Банкарта. Однако лигатуры этих фиксаторов не завязываются в узлы, так как это приведет к ограничению рабочего пространства. Кроме того, сила, которая прикладывается при введении анкерных фиксаторов в дефект Хилла-Сакса после завершения реконструкции, может разрушить эту реконструкцию. Таким образом, крайне важно соблюдение всей последовательности шагов.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт:
показано небольшое повреждение Банкарта, при котором можно выполнить фиксацию при помощи анкеров. В—«костный Банкарт», G — гленоид, Н — плечевая кость.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано применение артроскопического элеватора для мобилизации костного фрагмента Банкарта.
Б. Мобилизация завершена, когда между костным фрагментом и гленоидом становится видна подлопаточная мышца (черная стрелка).
В — «костный Банкарт», G — гленоид, Н — плечевая кость.
Затем выполняется мобилизация суставной губы и костного повреждения Банкарта. При помощи артроскопического элеватора костный фрагмент тщательно отделяется от шейки гленоида. При выявлении этих повреждений мобилизация обычно затруднительна из-за фиброзного/костного приращения к шейке лопатки. В редких случаях для мобилизации медиально консолидированного костного фрагмента может потребоваться остеотом. Для облегчения окончательной реконструкции при мобилизации костного фрагмента важно сохранять его связь с суставной губой.
Как и при повреждениях Банкарта/ALPSA, костный фрагмент повреждения Банкарта и суставную губу следует мобилизировать до тех пор, пока не станет заметно брюшко подлопаточной мышцы, а суставная губа и костный фрагмент не поднимутся до края гленоида или выше.
Дадее, выполняем оценку размера и качества кости фрагмента Банкарта. Если костный фрагмент мелкий и раздроблен на несколько осколков, их можно удалить. Однако во многих случаях включение фрагмента в конструкцию не трудно и улучшает результат. Выполняется поверхностная обработка костного фрагмента до оголения кости, аналогичным образом обрабатывается и прилежащая шейка лопатки. В некоторых случаях в медиальном отделе костного фрагмента сохраняется лоскут надкостницы. Он может прикрывать медиальный край костного фрагмента и затруднять проведение нитей вокруг него. В этой ситуации при помощи узких кусачек или элеватора, введенных через передний порт, костный фрагмент отделяется от лоскута надкостницы для обеспечения проведения нитей и улучшения подвижности фрагмента.
Часто при реконструкции костного повреждения Банкарта мы используем четыре анкера. Самый верхний и самый нижний анкеры используются для рефиксации губы и стабилизации фрагмента, а два средних фиксатора—для захвата костного фрагмента. Однако точное число фиксаторов может варьировать и зависит от размеров фрагмента. Кроме того, хотя мы всегда завязываем узлы над и под фрагментом Банкарта, описанное ниже применение захватывающего петлевого шва и безузловой фиксации часто облегчает проведение лигатур вокруг фрагмента.
По сравнению со стандартной реконструкцией по Банкарту, при реконструкции костного повреждения расположение анкеров меняется. Так как лигатуры будут охватывать костный фрагмент, анкеры вводятся в область соединения кости с суставным хрящом, а не на суставную поверхность, чтобы анатомически репонировать костный фрагмент и избежать гиперкоррекции. Таким образом, как правило, верхний и нижний анкеры, использующиеся для фиксации суставной губы, устанавливаются на суставную поверхность гленоида, а два средних, использующихся для фиксации костного фрагмента, располагаются в области соединения кости с суставным хрящом.
В первую очередь «на пяти часах» устанавливаем самый нижний анкер, немного заходя на суставную поверхность . Во многих случаях для установки нижнего анкера требуется формирование порта «на пяти часах». Нити проводятся дистальнее костного фрагмента, захватывают суставную губу и капсулу ниже костного фрагмента. Обычно для получения корректного угла доступа к суставной губе можно применить антеградный прошиватель (Scorpion) или челночную методику (Suture-Lasso), инструменты можно вводить через передний или задний порты.
Нити проводятся, но не завязываются в узлы, так как преждевременное завязывание узлов прижмет суставную губу к гленоиду, что очень затруднит последующее проведение нитей. Это особенно важно при реконструкции костных повреждений Банкарта, так как для охвата костного фрагмента лигатурами требуется большая экскурсия комплекса «кость-капсула-суставная губа», чем при стандартной мягкотканной рефиксации.
По той же методике второй анкер вводится в область соединения кости с суставным хрящом, так как будет использоваться для фиксации костного фрагмента. При проведении нитей для рефиксации костного фрагмента можно использовать разную технику: охватывающий шов и чрескостный шов. Для наложения охватывающего шва лигатуры проводятся вокруг костного фрагмента как при наложении простого шва, и фрагмент оказывается захваченным в шовную петлю. Эта конфигурация достигается легче всего, и мы считаем такое проведение нитей предпочтительным. Чрескостные швы наложить сложнее, они необходимы, только если невозможно охватить костный фрагмент лигатурами. Эта методика особенно полезна, если фрагмент протяженный (в медиально-латеральном измерении), но тонкий.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
А. После мобилизации костного повреждения Банкарта, анкер вводится ниже костного фрагмента.
Б. Лигатуры этого анкера проведены через суставную губу ниже костного фрагмента Банкарта, но завязывание швов отложено до проведения лигатур, фиксирующих костный фрагмент.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Схематичное изображение реконструкции повреждения Банкарта с фиксацией к анкеру.
А. Сагиттальный вид на реконструкцию с использованием четырех анкеров. Два анкера BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples, FL) установлены в гленоид, их лигатуры проведены вокруг костного фрагмента.
Кроме того, по одному анкеру установлены сверху и снизу от фрагмента, лигатурами этих анкеров прошита суставная губа.
Б. Аксиальный срез: показана техника наложения шва, охватывающего фрагмент.
Лигатуры обычно проводятся в конфигурации матрасного шва для компрессии фрагмента к шейке лопатки.
Для проведения лигатур вокруг костного фрагмента применяется SutureLasso (изогнутое вправо для правого плеча), как и при реконструкции суставной губы. Однако при захвате нити нужно убедиться, что прошиватель пенетрирует капсулу близко к костному фрагменту и окружает медиальный аспект фрагмента. Если фрагмент подвижный и мелкий, кончик прошивателя можно подвести к краю суставной поверхности и ввести проводник. Если же фрагмент крупный, проводник вводится между ним и гленоидом. Затем проводник нити выводится на поверхность и нить FiberWire № 2 анкера проводится вокруг фрагмента. В качестве варианта при использовании безузловой техники вокруг фрагмента можно провести нить FiberLink для формирования захватывающего петлевого шва.
При невозможности наложить охватывающий шов нити проводятся чрескостно. Введенный через переднюю канюлю прошиватель BirdPeak (с изгибом рабочей части 45° или 22,5°) или прошиватель SideWinder (Arthrex, Inc., Naples, FL) пенетрирует костный фрагмент. При выполнении этого этапа важно медленно «пробуриваться» через фрагмент, чтобы не расколоть его, инструмент следует вводить лишь настолько, насколько это необходимо для проведения лигатуры. Обычно требуется передать лигатуру прошивателям BirdPeak или Sidewinder при помощи дополнительного инструмента.
Если фрагмент слишком толстый для пенетрации этими инструментами, можно применить другую чрескостную технику, которая заключается в просверливании канала во фрагменте спицей. При осмотре из переднего верхнелатерального порта фрагмент удерживается инструментом KingFisher (Arthrex, Inc., Naples, FL), введенным через переднюю канюлю. Спица вводится через заднюю канюлю, пересекает плечевой сустав и просверливает костный фрагмент в области предполагаемого расположения шва. Затем при помощи прошивателя Suture-Lasso нитиноловый проводник проводится через сформированный канал. По челночной методике нитью Fiber Wire № 2 прошивается костный фрагмент.
Следующий анкер и/или лигатуры проводятся таким же способом. Обычно мы проводим все лигатуры, охватывающие костный фрагмент, и только после этого завязываем нижние швы. Раннее завязывание швов значительно ограничит подвижность костного фрагмента и сильно затруднит проведение нитей. Важно выполнить анатомичную рефиксацию костного фрагмента, воссоздав при этом эффект «бампера». Важно также избежать гиперкоррекции положения костного фрагмента, особенно если лигатуры были проведены в охватывающих конфигурациях. Гиперкоррекцию можно предотвратить, введя сменную штангу или артроскопический зажим через задний порт для удерживания фрагмента в анатомичной позиции.
Последний анкерный фиксатор вводится выше края костного фрагмента, его лигатуры проводятся по ранее описанной челночной методике и фиксируют прилежащую суставную губу. Полученная конструкция оценивается на предмет стабильности фрагмента, формирования мягкотканного «бампера» и центрации плечевого сустава.
Реконструкция костного повреждения Банкарта путем фиксации винтами. При больших размерах и удовлетворительном качестве костного фрагмента Банкарта (20-25% от нижнего фрагмента гленоида) фиксация винтами может быть надежнее по сравнению с применением анкеров. Это относится в большей степени к свежим переломам передненижнего отдела гленоида с минимальным разрушением кости, когда сопоставление отломков не так трудно. Кроме того, если костный фрагмент очень большой (в отличие от небольшой потери костной ткани гленоида), методики проведения лигатур крайне затруднительны. Эти повреждения по существу являются переломами гленоида, и должны лечиться соответственно. Полное описание хирургической методики приведено в отдельной статье на сайте «Артроскопическое лечение переломов в области плечевого сустава».
Схематичное изображение охватывающего шва с использованием двух анкеров (техника Millett) для фиксации костного повреждения Банкарта.
А. Сагиттальный вид. Два анкера BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples, FL) установлены сверху и снизу от костного фрагмента, их лигатуры проведены через губу.
Для охватывания костного фрагмента третий анкер BioComposite SutureTak установлен в шейку лопатки медиальнее фрагмента.
Затем лигатуры этого анкера проводятся вокруг костного фрагмента и фиксируются у края перелома анкером BioComposite PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Б. Аксиальный вид охватывающей методики.
Схематичное изображение чрескостного шва для фиксации костного фрагмента повреждения Банкарта к анкерам.
А. Сагиттальный вид реконструкции с применением четырех анкеров. Два анкера BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples, FL) установлены в гленоид, и их лигатуры проведены через костный фрагмент повреждения Банкарта.
Кроме того, по одному анкеру установлено сверху и снизу от костного фрагмента, их лигатурами фиксируется суставная губа.
Б. Чрескостная методика показана на поперечном срезе.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показан прошиватель SutureLasso (Arthrex, Inc., Naples, FL), проведенный вокруг костного фрагмента повреждения Банкарта.
В этом случае костный фрагмент небольшой, что позволяет ввести инструмент в полость сустава.
Б. Нитиноловый проводник выведен в задний порт и будет использоваться для проведения нити анкера с целью наложения захватывающего шва на костный фрагмент.
В — костный фрагмент Банкарта, G — гленоид, Н — плечевая кость.
Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
Два захватывающих петлевых шва (черные стрелки) проведены вокруг костного фрагмента Банкарта.
Обратите внимание: эти швы наложены перед завязыванием узлов на лигатурах нижнего анкера, которыми прошита суставная губа.
В — костный фрагмент Банкарта, G — гленоид, Н — плечевая кость.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
Формируется костный канал для (Б) введения анкера PushLock (Arthrex, Inc., Naples, FL), который фиксирует наложенные ранее захватывающие петлевые швы.
Б. Вид после безузловой фиксации костного повреждения Банкарта.
G - гленоид, Н - плечевая кость.
А. Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный обзорный порт. Завязываются лигатуры, ранее проведенные через суставную губу ниже костного фрагмента.
Для фиксации костного фрагмента применена безузловая методика (черная стрелка).
Б. Вид после фиксации костного фрагмента и завязывания лигатур, проходящих через нижний отдел суставной губы. Над костным фрагментом будет установлен анкерный фиксатор.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт, показано проведение лигатур анкера, установленного выше безузлового анкера (черная стрелка) и узлового анкера (синяя стрелка),
которые были использованы для фиксации костного фрагмента Банкарта и нижней губы.
Б. Лигатуры верхнего анкера завязываются в узлы по мере прошивания.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
А. Правое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано костное повреждение Банкарта, рефиксированное при помощи анкеров. Головка плечевой кости центрирована над гленоидом.
Б. Щупом указана область безузловой фиксации костного фрагмента Банкарта. Узловые швы наложены выше и ниже фрагмента.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
