Техника артроскопической аугментации при капсульно-лабральной недостаточности плечевого сустава при помощи расщепленного лоскута сухожилия подлопаточной мышцы
Важность распознавания костных повреждений гленоида или головки плечевой кости доказана, алгоритмы действий при этих состояниях хорошо разработаны. Низкое качество мягких тканей при тонком капсульно-лабральном комплексе или недостаточность капсулы, предрасполагает к сохранению нестабильности. Хотя качество мягких тканей после первого вывиха обычно хорошее, при многократных вывихах передняя капсула может растянуться и истончиться.
Чаще всего капсульно-лабральная недостаточность формируется после многократных неудачных хирургических вмешательств или термальной капсулоррафии. В этих случаях традиционная артроскопическая реконструкция по Банкарту невозможна. Мы описали методику артроскопической аугментации при капсульно-лабральной недостаточности при помощи расщепленного лоскута сухожилия подлопаточной мышцы, использующегося для укрепления несостоятельной капсулы и губы. Кандидатами для этой процедуры являются пациенты с капсульно-лабральной недостаточностью и отсутствием дефицита костной ткани.
Выполняем диагностическую артроскопию для оценки качества капсульно-лабральной ткани и исключения дефицита кости. Остающийся лоскут капсулы и суставной губы отделяется от шейки лопатки при помощи артроскопического элеватора до тех пор, пока глубоко в полученном промежутке не будет видна подлопаточная мышца. Край гленоида обрабатывается, как это было описано ранее. Реконструкция капсулы и губы в нижних отделах выполняется всеми оставшимися тканями хорошего качества.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
А, Б. Тяжелая капсульно-лабральная недостаточность (черные стрелки) у пациента, перенесшего несколько попыток стабилизации плечевого сустава.
В. Отсутствие значительного дефицита кости подтверждено артроскопически.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
При капсульно-лабральной недостаточности после установки анкеров можно выбрать разные реконструктивные меры, включая расщепленный лоскут сухожилия подлопаточной мышцы.
Для аугментации несостоятельной капсульно-лабральной ткани на задней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы выкраивается лоскут и выполняется его тенодез к переднему отделу гленоида. Лоскут формируется наподобие створки двери таким образом, что суставная поверхность сухожилия отделяется от медиальных отделов к латеральным как самостоятельная пластинка, тогда как наружная поверхность сухожилия остается неизмененной.
Используя артроскопические ножницы, введенные через передний порт, выполняем продольный разрез на половину толщины сухожилия в верхней его половине. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить сухожилие подлопаточной мышцы на всю толщину. Диссекция продолжается от медиальных отделов к латеральным, пока ведущий медиальный край лоскута не будет достаточно мобилен для фиксации к переднему отделу гленоида.
После мобилизации лоскута сухожилия подлопаточной мышцы дополнительные анкеры устанавливаются на предварительно подготовленную оголенную полосу суставной поверхности гленоида «на восьми и девяти часах». Лигатуры проводятся через лоскут сухожилия подлопаточной мышцы и завязываются в узлы, как это было описано выше. После этого аугментация расщепленным лоскутом подлопаточной мышцы завершена.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
После установки анкера «на семи часах» (черная стрелка) у пациента с капсульно-лабральной недостаточностью в верхних отделах оставлена несостоятельная ткань капсулы и суставной губы (синяя стрелка) для продолжения традиционной артроскопической реконструкции по Банкарту.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Схематичное изображение аугментации при реконструкции по Банкарту расщепленным лоскутом сухожилия подлопаточной мышцы.
А. На задней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы сформирован лоскут.
Б. Лоскут мобилизируется как «створка двери» таким образом, что свободная пластинка суставной поверхности сухожилия подлопаточной мышцы отсепаровывается от медиальных к латеральным отделам, в то время как наружная пластинка остается неповрежденной.
В. При помощи анкерных фиксаторов выполнен тенодез лоскута сухожилия подлопаточной мышцы к переднему отделу гленоида для аугментации несостоятельной капсульно-лабральной ткани.
G — гленоид, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт: показано формирование расщепленного лоскута сухожилия подлопаточной мышцы для аугментации реконструкции по Банкарту при капсульно-лабральной несостоятельности.
Лоскут (очерчен пунктирными линиями) формируется артроскопическими ножницами, введенными через передний порт. Видна лигатура от нижнего анкера, установленного в гленоид (черная стрелка).
SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
А. Подвижность лоскута подлопаточной мышцы (SSc) оценивается при помощи артроскопического зажима.
Б. Достижение адекватной подвижности лоскута подтверждается, когда он может достичь переднего гленоида без выраженного натяжения.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт.
А. В гленоид установлены анкеры для подготовки к тенодезу лоскута подлопаточной мышцы (SSc).
Б. Лигатуры проведены через расщепленный лоскут сухожилия подлопаточной мышцы (SSc) для обеспечения его фиксации к гленоиду.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Левое плечо, передний верхнелатеральный обзорный порт, окончательный вид реконструкции по Банкарту с аугментацией расщепленным лоскутом сухожилия подлопаточной мышцы при капсульно-лабральной несостоятельности.
А. Завершенный вид реконструкции: показано восстановление передних мягких тканей с использованием расщепленного лоскута сухожилия подлопаточной мышцы.
Б. Кпереди от тенодезированного лоскута видно расщепление сухожилия подлопаточной мышцы.
G — гленоид, Н — плечевая кость SSc—сухожилие подлопаточной мышцы.
