Показания и техника реконструкции по Latarjet при вывихе плечевого сустава из-за дефицита костной ткани
а) Показания для реконструкции по Latarjet. Наши показания к выполнению реконструкции по Latarjet неизменны с 1996 года. К ним относятся:
1. Потеря костной ткани нижнего диаметра гленоида более 25 % (форма гленоида напоминает перевернутую грушу)
или
2. Глубокий дефект Хилла-Сакса, который зацепляется за передний край гленоида в положении 90° отведения и 90° наружной ротации (в функциональном спортивном положении)
или
3. Комбинация 1 и 2 факторов.
Схема французской методики реконструкции по Latarjet.
Сагиттальный (А) и аксиальный (Б) вид перед выполнением реконструкции.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
(продолжение). Схема французской методики реконструкции по Latarjet.
В, Г. Выполнена остеотомия клювовидного отростка, его нижняя поверхность фиксирована напрямую к гленоиду. Контур трансплантата клювовидного отростка не соответствует контуру нативного гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
Мы обнаружили, что, как правило, большие зацепляющиеся дефекты Хилла-Сакса встречаются в комбинации с гленоидом, форма которого напоминает перевернутую грушу, таким образом, в одном случае сочетаются оба показания. Кроме того, при наличии большого повреждения Хилла-Сакса костный трансплантат клювовидного отростка при выполнении операции по Latarjet удлинит суставную дугу до такой степени, что дефект Хилла-Сакса не сможет зацепляться за передний край гленоида. Таким образом, операция по Latarjet позволяет эффективно воздействовать на дефект Хилла-Сакса и дополнительное замещение дефекта головки плечевой кости трансплантатом не требуется.
Относительным показанием к выполнению операции по Latarjet является тяжелый дефицит мягких тканей, включая комплекс передней суставной губы и связок. Такая недостаточность мягких тканей может возникнуть из-за температурного некроза капсулы или повторных неудачных операций на мягких тканях при нестабильности. Хотя некоторые авторы рекомендуют применять мягкотканные аллотрансплантаты, мы предпочитаем операцию по Latarjet без мягкотканной аугментации. Этим мы предотвращаем передний вывих, удлиняя суставную дугу, а также используя эффект «гамака» объединенного сухожилия, которое препятствует силам передней трансляции при отведении и наружной ротации конечности в плечевом суставе.
Идея применения операции по Latarjet для лечения недостаточности мягких тканей появилась после интраоперационного наблюдения неудачи воспроизведения вывиха в плечевом суставе после фиксации костного блока клювовидного отростка, даже после приложения значительных усилий в переднем направлении, несмотря на то, что капсула еще не была рефиксирована. Таким образом, стабильность после реконструкции по Latarjet не зависит от состоятельности капсулы.
В некоторых случаях наблюдается частичная потеря капсулы (температурный некроз, повторные оперативные вмешательства) без значительного дефицита костной ткани. В таких ситуациях можно применить альтернативный способ лечения—артроскопическую реконструкцию с использованием лоскута из суставной поверхности сухожилия подлопаточной мышцы для укрепления или замещения передней капсулы.
Схема операции по Latarjet в модификации Burkhart-DeBeer.
А. На изображении в сагиттальной плоскости показан дефицит костной ткани гленоида. Нижняя поверхность клювовидного отростка окрашена синим цветом.
Б. После остеотомии клювовидного отростка трансплантат поворачивается на 90° по своей длинной оси, его нижняя поверхность оказывается на одном уровне с гленоидом и формирует продолжение вогнутой суставной дуги. Трансплантат фиксируется двумя винтами.
В. На изображении в аксиальной плоскости показано, как изменение ориентации клювовидного отростка (по сравнению с оригинальной французской методикой, см. рисунки выше) формирует контур, который более точно воспроизводит природную вогнутость гленоида, а также обеспечивает большую протяженность суставной дуги. G — гленоид, Н — плечевая кость.
б) Эволюция методики применения трансплантата клювовидного отростка. Применение трансплантата клювовидного отростка при передней нестабильности имеет долгую историю у французских хирургов-ортопедов. Мы признательны нашим французским коллегам, докторам Gilles Walch и Johannes Barth за то, что они передали нам этот опыт, так как в англоязычной ортопедической литературе нелегко найти сообщения об истории этого вопроса.
Впервые укрепление передних структур трансплантатом клювовидного отростка для лечения передней нестабильности применил Trillat. Он выполнял частичную остеотомию клювовидного отростка без повреждения нижней кортикальной пластинки и отклонял клювовидный отросток остеотомом, формируя перелом по типу «зеленой ветки» через нижнюю кортикальную пластинку. Затем клювовидный отросток фиксировался винтом как передний упор на передней поверхности подлопаточной мышцы, натягивая ее для обеспечения устойчивости к передней трансляции плеча.
Развив эту методику, Latarjet стал отделять сухожилие малой грудной мышцы от клювовидного отростка, а также отсекать клювовидно-акромиальную связку, оставляя ее культю прикрепленной к клювовидному отростку. При этом выполнялась полная остеотомия на уровне основания клювовидного отростка, чтобы его можно было использовать как костный трансплантат и фиксировать к передней поверхности шейки лопатки. Клювовидный отросток проводился через промежуток, сформированный в подлопаточной мышце, и располагался таким образом, что его нижняя поверхность контактировала с передней поверхностью шейки лопатки, после чего фиксировался двумя винтами. По этой методике, заднелатеральная поверхность клювовидного отростка располагалась у суставной поверхности гленоида.
Patte считал, что успех операции Latarjet обусловлен так называемым тройным эффектом:
1. Удлинение суставной дуги трансплантатом клювовидного отростка.
2. Эффект «гамака» объединенного сухожилия
3. Натяжение нижних отделов подлопаточной мышцы благодаря расположению объеденного сухожилия в его новой позиции (перекидывается через нижние отделы подлопаточной мышцы).
Allein et al. исследовали зависимость долговременных результатов от положения трансплантата клювовидного отростка9. Они обнаружили, что наилучшие результаты достигаются при расположении латерального края трансплантата клювовидного отростка на одном уровне с суставной поверхностью гленоида. Если клювовидный отросток располагался медиальнее такого идеального положения, это приводило к увеличению частоты повторных вывихов и подвывихов, а если латеральнее—к высокой частоте дегенеративных изменений плечевого сустава.
Впоследствии Burkhart и DeBeer модифицировали эту методику, разработав операцию по Latarjet с формированием конгруэнтной суставной дуги, и впервые сообщили о ее применении в 2000. Эта методика имеет две важные модификации:
1. Трансплантат клювовидного отростка поворачивается на 90° вокруг продольной оси, таким образом, нижняя вогнутая поверхность клювовидного отростка становится продолжением вогнутости гленоида, обеспечивая формирование более анатомичной суставной дуги при реконструкции суставной поверхности.
2. Капсула рефиксируется к нативному гленоиду при помощи анкеров, чтобы трансплантат клювовидного отростка оказался вне сустава, таким образом предупреждается истирание суставной поверхности головки плеча трансплантатом.
Ранее при восстановлении конгруэнтной суставной дуги требовалось удерживать трансплантат при его фиксации свободной рукой. Теперь мы используем инструментальные направители для операции по Latarjet (Arthrex, Inc., Naples, FL), которые обеспечивают точное и воспроизводимое расположение трансплантата клювовидного отростка.
в) Хирургическая техника операции по Latarjet с восстановлением конгруэнтной суставной дуги. Мы называем нашу методику «Восстановление конгруэнтной суставной дуги», так как располагаем трансплантат клювовидного отростка таким образом, что изгиб его нижней поверхности становится конгруэнтным продолжением суставной дуги гленоида.
Непосредственно перед операцией по Latarjet мы всегда выполняем диагностическую артроскопию для точного измерения размера костного дефекта, оценки повреждения Хилла-Сакса, а также выявления сопутствующих патологических изменений, особенно повреждений SLAP. Мы обнаружили повреждения SLAP у 63 % наших пациентов, которым выполнялась реконструкция по Latarjet. В таких случаях мы выполняем реконструкцию повреждения SLAP в положении пациента «на боку». Затем мы перекладываем пациента на спину, в модифицированное положение «пляжного кресла», повторно обрабатываем и отграничиваем операционное поле для выполнения открытой операции по Latarjet.
1. Остеотомия клювовидного отростка. При выполнении операции по Latarjet с восстановлением конгруэнтной суставной дуги используется стандартный дельтовидно-пекторальный доступ. Vena cefal-ica не пересекается и отводится в латеральном направлении с дельтовидной мышцей. Клювовидный отросток выделяется на всем протяжении от верхушки до области прикрепления клювовидно-ключичных связок к его основанию. Острым путем от латеральной поверхности клювовидного отростка отсекается клювовидно-акромиальная связка, а сухожилие малой грудной мышцы — от его медиальной! поверхности. Медиальная поверхность клювовидного отростка, от которой отсечена малая грудная мышца, позднее будет контактировать с передней поверхностью шейки лопатки при фиксации винтами.
Остеотомию клювовидного отростка можно выполнить двумя способами. Первый способ предполагает применение остеотома. Мы считаем, что остеогом следует использовать только у худощавых пациентов. У пациентов с хорошим развитием дельтовидной и большой грудной мышц их значительный объем может помешать выполнению остеотомии под оптимальным углом доступа и привести к внутрисуставному перелому гленоида. Второй способ заключается в применении пилы с отклонением рабочей части для выполнения остеотомии. Сосуды и нервы защищаются ретракторами, располагаемыми с медиальной стороны снизу от лезвия пилы. При любой из этих методик остеотомия клювовидного отростка выполняется непосредственно кпереди от клювовидно-ключичных связок для достижения максимально возможной длины трансплантата. Идеальная длина трансплантата составляет 2,5-3,0 см, у пациентов небольшого роста для фиксации трансплантата двумя винтами его адекватная длина равна 2,0 см.
Объединенное сухожилие остается прикрепленным к трансплантату клювовидного отростка, чтобы сохранить его кровоснабжение и улучшить стабильность плечелопаточного сочленения после выполнения операции благодаря эффекту «гамака». После мобилизации клювовидного отростка и объединенного сухожилия кожно-мышечный нерв защищается путем медиального смещения трансплантата, таким образом предотвращается любое повреждение нерва в результате растяжения.
При подготовке к остеотомии клювовидного отростка сухожилие малой грудной мышцы отсекается от медиальной поверхности клювовидного отростка острым путем.
Остеотомия клювовидного отростка может быть выполнена при помощи (А) остеотома или (Б) пилы с отклонением лезвия.
С — клювовидный отросток.
2. Доступ к плечевому суставу. После выполнения остеотомии клювовидного отростка открывается прямой вид на передний отдел плечевого сустава. Верхняя половина сухожилия подлопаточной мышцы отсекается в дистальных отделах и отводится в медиальном направлении. Область прикрепления нижних его волокон сохраняется. После отсечения верхнего отдела сухожилия подлопаточной мышцы формируется пространство между подлопаточным сухожилием и капсулой сустава.
В качестве варианта доступ к гленоиду можно обеспечить через промежуток в подлопаточной мышце. Для формирования этого промежутка используется глубокий ретрактор Gelpi. Промежуток формируется через мышечную ткань на границе между верхней и средней третями мышцы. Капсула сустава отделяется от подлопаточной мышцы тупым способом, затем выполняется ее разрез. Мы предпочитаем не использовать доступ с формированием промежутка в подлопаточной мышце, так как визуализация может быть значительно ограничена, а наличие промежутка существенно снижает возможность изменить положение трансплантата на гленоиде при необходимости.
Разрез капсулы начинаем на 1 см медиальнее края гленоида, отделяем ее острым путем вместе с надкостницей, при этом сохраняется достаточная длина капсулы для последующей рефиксации. Передняя поверхность шейки лопатки обрабатывается как костное ложе для трансплантата клювовидного отростка при помощи кюретки или костной фрезы, при этом максимально сохраняется костная ткань. «Поглаживанием» костной фрезой практически без удаления кости формируется кровоточащая поверхность.
Обработка сухожилия подлопаточной мышцы. Отделена верхняя часть сухожилия, затем сформировано пространство между нижней половиной подлопаточной мышцы и капсулой.
А. Линия капсулотомии.
Б. Капсула рассечена на 1 см медиальнее края гленоида перед ее отделением от шейки лопатки, чтобы сохранить максимально возможную длину капсулы для последующей рефиксации.
3. Обработка клювовидного отростка. Удерживая клювовидный отросток зажимом Кохера, при помощи осциляторной пилы удаляем полоску кости с медиальной поверхности в месте прикрепления сухожилия малой грудной мышцы. Эта поверхность будет контактировать с шейкой лопатки.
Удерживаем клювовидный отросток захватывающим направителем для сверления Coracoid Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL). Направитель располагается на трансплантате таким образом, чтобы его удлиненные отверстия размещались на освеженной поверхности коракоида, которая будет контактировать с гленоидом.
Направитель Coracoid Drill Guide позволяет просверлить в трансплантате два параллельных канала диаметром 4 мм. Следует внимательно следить за тем, чтобы каналы были центрированы на трансплантате и перпендикулярны поверхности кости.
Обработка трансплантата клювовидного отростка.
А. Клювовидный отросток удерживается инструментом.
Б. При помощи пилы с прямым лезвием удаляется полоска кости с медиальной поверхности.
В. Выполнен срез медиальной поверхности клювовидного отростка, его можно фиксировать к суставному отростку лопатки.
С — трансплантат клювовидного отростка.
Coracoid Drill Guide.
А. Направитель Coracoid Drill guide (Arthrex, Inc., Naples FL) имеет направляющие отверстия для просверливания клювовидного отростка при подготовке к операции по Latarjet.
Б. Удлиненные отверстия располагаются на медиальной поверхности трансплантата клювовидного отростка, которая будет прижата к гленоиду.
Этот направитель облегчает формирование двух параллельных каналов диаметром 4 мм.
С — трансплантат клювовидного отростка.
4. Расположение направителя Parallel Drill Guide на трансплантате. До разработки набора инструментов Glenoid Bone Loss Set (Arthrex, Inc., Naples FL) трансплантат клювовидного отростка нужно было вручную располагать на гленоиде. Технически это было очень тяжело и не всегда легко воспроизводимо. Направитель Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL) значительно облегчил эту часть операции и сделал ее в высокой степени воспроизводимой.
Ножки на направителе Parallel Drill Guide соответствуют предварительно просверленным каналам в трансплантате (тем, которые были сформированы при помощи Coracoid Drill Guide) для обеспечения легкости контроля и расположения трансплантата на гленоиде.
Существуют три варианта офсета (4,6 и 8 мм) для соответствия различным размерам трансплантатов клювовидного отростка. Для обеспечения максимального контакта направителя с трансплантатом может потребоваться небольшая дополнительная обработка клювовидного отростка кусачками или костной фрезой. Оптимальный контакт достигнут, когда вся поверхность клювовидного отростка полностью прилежит к офсетной пластине при полном погружении ножек направителя в костные каналы.
Направитель Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL).
А. Ножки направителя соответствуют ранее просверленным каналам в трансплантате. Для соответствия трансплантатам различной толщины имеются направители с разным офсетом. На рисунке показан направитель с офсетом 6 мм.
Б. Оптимальный контакт достигнут, когда вся поверхность офсетной пластины прилежит к клювовидному отростку.
С — трансплантат клювовидного отростка.
5. Расположение трансплантата клювовидного отростка на гленоиде и фиксация трансплантата. Вывести гленоид наилучшим образом удается, если сместить головку плечевой кости кзади ретрактором Fukuda, а медиальные мягкие ткани — двузубым ретрактором Hohmann.
Правильное расположение костного трансплантата клювовидного отростка относительно гленоида критически важно. Трансплантат должен быть расположен таким образом, чтобы служить продолжением суставной дуги гленоида. Направитель Parallel Drill Guide незаменим для расположения трансплантата на одном уровне с гленоидом не слишком медиально и не слишком латерально. Важно следить за тем, чтобы направитель был отклонен немного медиально для обеспечения правильного угла введения винтов и предупреждения пенетрации винта в суставной хрящ.
Используем дрель для введения более короткой (6 дюймов) из двух направляющих спиц напрямую сквозь нижнее отверстие направителя через трансплантат и далее, в шейку лопатки. На концах направляющих спиц нет резьбы, чтобы лучше чувствовать прохождение заднего кортикального слоя. Затем проводим более длинную (7 дюймов) спицу через второе отверстие направителя.
Удаляем Parallel Drill Guide, для чего требуется надежно удерживать трансплантат у гленоида при помощи инструмента (так как ножки направителя могут плотно зафиксироваться в костных каналах), при этом обе направляющие спицы должны остаться на месте. Хотя винты диаметром 3,75 мм с полной резьбой являются самосверлящими и самонарезающими, рекомендуется использование канюлированного сверла диаметром 2,75 мм для рассверливания ближнего кортикального слоя нативного гленоида перед введением винтов. Из-за потенциальной близости винтов к надлопаточному нерву в задних отделах, при прохождении заднего кортикального слоя лучше положиться на их самосверлящие и самонарезающие свойства.
Затем определяем необходимую длину винтов при помощи измерителя. Длина винтов определяется напрямую на уровне конца более короткой 6-ти дюймовой спицы и по лазерной метке на более длинной 7-ми дюймовой. Мы обнаружили, что чаще всего длина нижнего винта составляет 34 мм, а верхнего — 36 мм.
Каждый из винтов вводится по спице при помощи канюлированной гексагональной отвертки. Следует соблюдать осторожность и не затягивать винты слишком сильно, так как это может привести к появлению трещин или повреждению трансплантата. Когда винты почти полностью установлены, перепроверяем положение трансплантата клювовидного отростка. Если оно удовлетворительное, спицы удаляются, и винты закручиваются на всю длину. Для подтверждения удовлетворительного расположения трансплантата и винтов во время операции выполняется рентгенография в прямой и аксиллярной проекциях.
На этом этапе оценивается стабильность реконструкции по Latarjet. Одно из самых удивительных свойств этой конструкции состоит в том, что в положении отведения и наружной ротации при попытке вручную сместить плечо вперед, вывих в суставе воспроизвести не удается, несмотря на то, что капсула еще не ушита.
Правильное расположение трансплантата клювовидного отростка при его нахождении на одном уровне с гленоидом, суставная поверхность гле-ноида эффективно удлинена.
Направитель Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL) обеспечивает правильное расположение трансплантата.
С — трансплантат клювовидного отростка, G — гленоид.
Неправильное расположение костного трансплантата клювовидного отростка.
А. Трансплантат не должен быть расположен латеральнее суставной поверхности и работать как костный блок. Такое положение приводит к высокой частоте остеоартроза.
Б. Также важно избегать излишне медиальной установки трансплантата, так как при этом создаются предпосылки для повторных вывихов или подвывихов.
Фиксация костного трансплантата клювовидного отростка.
А. Направляющие спицы введены через отверстия в Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL) для временного удерживания трансплантата в достигнутом положении.
Б. Направитель удален, теперь можно измерить необходимую длину винтов.
В. Окончательный вид фиксированного трансплантата после установки двух канюлированных винтов диаметром 3,37 мм. Трансплантат располагается на одном уровне с гленоидом и продлевает нативную суставную дугу.
С — трансплантат клювовидного отростка, G — гленоид.
6. Рефиксация капсулы. Для рефиксации капсулы в нативный гленоид выше, между и ниже канюлированных винтов устанавливаются три анкера BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL). При этом трансплантат остается вне сустава, что предотвращает его контакт с головкой плечевой кости и устраняет возможность абразивного эффекта трансплантата на суставной хрящ.
Анкеры, установленные в область контакта трансплантата и нативного гленоида, используются для рефиксации передней капсулы, чтобы трансплантат клювовидного отростка оставался вне сустава.
7. Рефиксация подлопаточной мышцы. Если для доступа использовался промежуток в подлопаточной мышце, ее верхняя и нижняя порции сойдутся самостоятельно после удаления ретракторов, в этом случае сшивание не требуется. Если же верхние волокна сухожилия подлопаточной мышцы были отделены и смещены в медиальном направлении, их обычно подшивают к оставшейся прикрепленной культе сухожилия нитями FiberWire № 2 (Arthrex, Inc., Naples FL). Если качество культи сухожилия плохое, для рефиксации применяем анкеры BioComposite CorkScrew FT (Arthrex, Inc., Naples FL).
Рефиксировать малую грудную мышцу к основанию клювовидного отростка или окружающим мягким тканям не следует, так как она не ретрагируется. Мы не встречали каких-либо жалоб или косметической деформации, обусловленных нерефиксированной малой грудной мышцей.
После реконструкции подлопаточной мышцы выполняем стандартное ушивание кожи.
г) Послеоперационная реабилитация. Пациенты в течение шести недель применяют повязку с ограничением наружной ротации до 0°. С шестой недели разрешается несильная разработка наружной ротации, к трем месяцам она должна составлять половину от наружной ротации противоположного плеча. Через три месяца после операции пациент начинает выполнять упражнения на силу с лентами Theraband. К шестому месяцу он переходит к работе с весами в спортивном зале, если трансплантат остается в хорошем положении, и имеются ранние признаки консолидации. Контактные виды спорта и тяжелый труд обычно разрешаются, когда имеются рентгенологические признаки полной консолидации, что происходит обычно между 9 и 12 месяцами после операции.
