Причины высокого стояния лопатки у ребенка и тактика при ней
Высокое стояние лопатки:
• Жалобы: одна лопатка расположена выше другой. Более или менее заметная припухлость над ключицей.
• Обследование: одна лопатка уменьшена в размерах, расположена выше другой и развернута, а её верхний край располагается над ключицей. Отведение плеча на стороне поражения обычно ограничено (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Деформация Шпренгеля справа. Имеется высокое стояние правой лопатки. (b) Это лёгкий случай аномалии, где отведение плеча на стороне поражения ограничено до 120°
• Диагноз: деформация Шпренгеля (Sprengel).
• Пояснение: деформация Шпренгеля. Аномалия обычно имеет односторонний характер и в 70 % случаев сопровождается другими врождёнными патологическими состояниями, такими как сколиоз, кифоз, кривошея, синдром Клиппеля—Фейля (Klippel—Fed) или синдром Поланда (Poland).
Аномалия формируется в результате того, что на втором месяце внутриутробного развития не происходит дистальной миграции лопатки. В норме лопатки опускаются симметрично до уровня между вторым и седьмым грудными позвонками. Выраженность деформации может быть различной.
Поражённая лопатка может располагаться на 1—12 см (в среднем 3—5 см) выше по сравнению со здоровой стороной. Ротация лопатки обусловливает ограничение отведения плеча. Примерно в 1/3 случаев имеется костное сращение между лопаткой и 4—7 шейным позвонком, которое называется добавочной омовертебральной костью (рис. 2). Выраженность ограничения объема движений значительно варьирует.
• Дополнительное обследование: рентгенография плечевых суставов и КТ или МРТ для визуализации омовертебральной кости (визуализация при стандартной рентгенографии часто затруднена).
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: если отведение в плечевом суставе не превышает 120° или из соображений косметики.
• Специализированное лечение: деформация Шпренгеля. В лёгких случаях при отведении плеча до 120° и более и отсутствии косметических показаний лечение не требуется. Вопрос оперативного низведения лопатки решается только при отведении плеча менее 120°.
Если верхний край лопатки располагается гораздо выше уровня ключицы, но отведение плеча ограничено незначительно, то рассматривается вопрос о резекции надостной части лопатки. В тяжелых случаях, когда лопатка поднята более чем на 5 см, оперативное вмешательство лучше всего осуществлять в течение первого года жизни.
В менее тяжелых случаях, когда лопатка поднята на 3—5 см, хирургическое лечение может проводиться в возрасте от 3 до 8 лет.
1. Операция Грина (Green), 1957 год. Мышцы, соединяющие лопатку с туловищем, отделяются в зоне прикрепления к лопатке, а омовертебральная кость или фиброзная ткань (при их наличии) иссекаются. Надостная часть лопатки резецируется. Лопатка смещается дистально до уровня нормально расположенной лопатки противоположной стороны с устранением ротационного компонента.
Лопатка удерживается на новом месте с помощью тракционной проволоки между лопаткой и подвздошной костью. Мышцы прикрепляются к лопатке в более проксимальном положении. Тракционная проволока извлекается через 3 недели.
2. Операция Вудворда (Woodward), 1961 год. Операции Вудворда обычно отдаётся предпочтение. Трапециевидная и ромбовидная мышцы отделяются от места своего прикрепления к туловищу. Омовертебральная кость или фиброзная ткань (при наличии) иссекаются. Выполняется резекция надостной части лопатки. Лопатка смещается дистально с устранением ротационного компонента.
Трапециевидная и ромбовидная мышцы фиксируются к остистым отросткам на более дистальном уровне (рис. 3). При тяжёлых деформациях ряд авторов рекомендуют выполнять двойную остеотомию или морцелляцию ключицы на стороне поражения с целью предотвращению сдавления плечевого сплетения между ключицей и первым ребром.
Рисунок 3. (а) Операция Вудворда: трапециевидная и ромбовидная мышцы отделяются от места своего прикрепления к туловищу. Выполняется резекция омовертебральной кости и надостной части лопатки. (b) Лопатка смещается дистально с устранением патологической ротации и удерживается в новом положении путем более дистального прикрепления мышц к туловищу.
