• Жалобы: рецидивирующий подвывих/вывих может развиться после заурядной травмы или после значительной первичной травмы, приведшей к вывиху.
• Обследование: движения в плечевом суставе не ограничены. Стабильность сустава оценивается с помощью теста выдвижного ящика. Пациент садится на стул, руки расслаблены, свободно свисают. Врач одной рукой фиксирует лопатку, а другой — головку плечевой кости. Теперь головку плечевой кости можно сместить вперед, назад или вниз относительно суставной впадины лопатки (см. рис. ниже).
Тест выдвижного ящика для плечевого сустава: врач одной рукой фиксирует лопатку, а другой - головку плечевой кости. Теперь головку плечевой кости можно сместить вперед, назад или вниз относительно суставной впадины лопатки (стрелки)
При патологических изменениях суставной губы врач почувствует, что что-то смещается или «выпрыгивает» со своего места. Примерно такое же ощущение возникает, когда вы при сжатых кулаках потираете костяшки пальцев друг о друга. Тест позволяет оценить переднюю, заднюю и нижнюю нестабильность.
Оценить заднюю нестабильность позволяет и задний нагрузочный тест, при выполнении которого плечо переводится в положение 90° переднего сгибания и ротируется кнутри. Локтевой сустав согнут. Врач одной рукой фиксирует сзади лопатку, а другой давит на локоть спереди назад. Тест считается положительным при возникновении боли и/или заднем смещении головки плечевой кости (рис. 1). Переднюю нестабильность можно оценить с помощью теста предчувствия.
Рисунок 1. Задний нагрузочный тест. Тест считается положительным при возникновении боли и/или заднем смещении головки плечевой кости (стрелки)
Пациент сидит, лежит или стоит. Плечо переводится в положение 90° отведения и максимально ротируется кнаружи. Тест считается положительным при появлении боли или возникновении переднего подвывиха/вывиха головки плечевой кости (рис. 2).
Рисунок 2. Тест предчувствия. Тест считается положительным при появлении боли или возникновении переднего подвывиха/вывиха головки плечевой кости
• Пояснение: рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих плеча. В 99% случаев происходят передние подвывихи/вывихи, а на задние приходится меньше 1%. В редких случаях отмечается многоплоскостная нестабильность.
- Передний подвывих/вывих плеча. После первичного вывиха у пациентов моложе 20 лет, в 60% случаев развивается рецидивирующий подвывих/вывих плеча. У пациентов старше 40 лет это происходит только в 6 % случаев. Рецидив переднего подвывиха/вывиха наступает при отведении плеча более 90° и максимальной наружной ротации. В таком положении конечность может находиться, например, во время плавания на спине, при ударе по волейбольному мячу или даже при надевании верхней одежды.
Большинство пациентов обычно самостоятельно и с лёгкостью устраняют передний вывих при его рецидиве. Некоторые научаются тому, как воспрепятствовать развитию вывиха и отказываются от последующего лечения. Другие же не соглашаются с этим и приходят за консультацией.
После первичного вывиха формируется необратимое повреждение в виде отрыва передненижнего отдела суставной губы, которое называется повреждением Банкарта (Bankart) (рис. 3). В 3—30 % случаев у взрослых это повреждение сопровождается отрывным переломом передненижнего отдела суставной впадины лопатки либо переломом, линия которого проходит через впадину.
Рисунок 3. Срез правого плечевого сустава: (a) Повреждение Банкарта может появляться в передненижнем отделе суставной впадины лопатки в результате первичного вывиха плеча. Кроме повреждения Банкарта в заднем отделе головки плечевой кости может появляться вдавленный перелом, известный как повреждение Хилла-Сакса.
(b) Повреждение Хилла-Сакса развернуто кпереди при наружной ротации плеча.
(c) При рецидиве вывиха повреждение Хилла-Сакса может фиксироваться передним отделом суставной впадины лопатки
Столь большая процентная разница объясняется тем, что в группе с минимальной частотой учитывается только перелом впадины, а в группе с большей частотой также принимаются во внимание отрывные переломы. У молодых пациентов отрыв передненижнего отдела суставной губы происходит без перелома.
Кроме повреждения Банкарта, в 10—50% случаев имеется вдавленный перелом заднего отдела головки плечевой кости, который получил название повреждения Хилла—Сакса (Hill—Sachs) и происходит в результате вдавливания губчатой кости головки плечевой кости твёрдым краем суставной впадины лопатки во время подвывиха/вывиха (рис. 3 и 4). Такой вдавленный перелом может быть настолько небольшим, что часто остаётся незамеченным, но в ряде случаев занимает до 1/3 головки плечевой кости.
Это объясняет широкое освещение его в литературе. В 40% случаев первичный вывих у детей 12—13 лет сопровождается переломом большого бугорка плечевой кости. Довольно любопытно, что пациенты, первичный вывих у которых сопровождался переломом большого бугорка, почти не имеют рецидивов.
- Задний подвывих/вывих плеча. При заднем вывихе плеча происходит отрыв суставной губы или повреждение Банкарта, но теперь в заднем отделе суставной впадины лопатки. Как и при переднем подвывихе/вывихе возможно вдавление (повреждение Хилла—Сакса), но теперь в переднем отделе головки плечевой кости.
- Разнонаправленный подвывих/вывих плеча встречается редко. Головка плечевой кости может смещаться кпереди, кзади и вниз.
• Дополнительное обследование: рентгенография плечевого сустава в двух проекциях (см. рис. 4). Дополнительно выполняется МРТ-артрография.
Рисунок 4. Передний вывих головки плечевой кости
• Первичная медицинская помощь: при одном или двух рецидивах пациента следует направить к физиотерапевту, который назначит комплекс упражнений для укрепления мышц. При рецидивирующем переднем подвывихе/вывихе назначают упражнения, направленные на укрепление внутренних ротаторов. Акцент на укрепление наружных ротаторов плеча делают при заднем рецидивирующем подвывихе/вывихе.
• Когда направлять: если вывих произошёл 3 раза и более.
• Специализированное лечение: рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих плеча. Наиболее широкое распространение при рецидивирующем подвывихе/вывихе плеча получили следующие виды вмешательств:
- Передний подвывих/вывих плеча. Фиксация оторванной части суставной губы (устранение повреждения Банкарта). В настоящее время более широко применяется артроскопическая техника с одновременным укреплением капсулы.
При открытом вмешательстве гораздо более широким доступом выполняется артротомия, повреждение Банкарта устраняется, а сухожилие подлопаточной мышцы укорачивается. Процедура получила название операции Путти— Платта (Putti—Platt). Операция приводит к ограничению наружной ротации, что затрудняет занятия такими видами спорта, как теннис, волейбол, баскетбол, ручной мяч, бейсбол, метание копья и другими. Эту проблему впоследствии можно решить посредством деротирующей проксимальной остеотомии плечевой кости.
Уровень рецидивов после открытого вмешательства достигает 5%, а после артроскопической процедуры — 10%.
- Задний подвывих/вывих плеча. Лечение в большинстве случаев консервативное и включает в себя упражнения, направленные на укрепление мышц, в особенности наружных ротаторов. Хирургическое вмешательство рассматривается исключительно в случаях, если пациент испытывает значительные неудобства. В таких случаях принимается решение об устранении отрыва суставной губы или повреждения Банкарта в заднем отделе суставной впадины лопатки и/или укреплении заднего отдела капсулы сустава.
При наличии крупного повреждения Хилла—Сакса подлопаточная мышца фиксируется в зоне дефекта. Альтернативным методом является остеотомия заднего отдела шейки лопатки, направленная на перемещение суставной впадины лопатки кпереди. Попытаться предотвратить задний подвывих/вывих можно также путём создания в заднем отделе плечевого сустава костного блока, который фиксируется к задней части шейки лопатки. Результаты вмешательств при рецидивирующем заднем подвывихе/вывихе часто нельзя предсказать.
- Разнонаправленный подвывих/вывих плеча. Хирургическое лечение заключается в подтягивании самого нижнего отдела капсулы плечевого сустава путем ее гофрирования и повторного прикрепления. Такая процедура получила название «перемещение нижнего отдела капсулы».
