1. Межпозвонковая грыжа. При межпозвонковой грыже имеется разрыв волокон фиброзного кольца и их смещение вместе с центральным ядром диска (пульпозное ядро) чаще всего заднелатерально или заднемедиально (рис. 1).
Рисунок 1. (а) Межпозвонковый диск между телами двух позвонков в боковой проекции. Нервный корешок проходит кзади от межпозвонкового диска. (b) Межпозвонковый диск показан снизу, компрессии нервного корешка нет. (c) Протрузия внутренней части межпозвонкового диска со сдавлением нервного корешка (грыжевое выпячивание диска)
Мы говорим о протрузии диска, если пульпозное ядро смещается кзади, но остаётся в пределах границ фиброзного кольца. Если пульпозное ядро прорывается через волокна фиброзного кольца, происходит экструзия или даже секвестрация пульпозного ядра, материал которого попадает в позвоночный канал (рис. 2).
Рисунок 2. При протрузии пульпозное ядро смещается кзади, но остаётся в пределах фиброзного кольца. При экструзии и секвестрации с образованием нескольких фрагментов пульпозное ядро прорывается через волокна фиброзного кольца
Межпозвонковая грыжа у детей встречается сравнительно редко — лишь в 2% случаев. Грыжи чаще всего формируются в период полового созревания и никогда не встречаются у детей младше 7 лет. Примерно у 2/3 детей основным симптомом является боль в спине. У 1/3 боль иррадиирует в ногу. Патологические изменения развиваются на том же уровне, что и у взрослых: примерно в 90—98 % случаев на уровне L4—L5, L5—S1.
Почти всегда в качестве защитной реакции на боль формируется сколиотическая деформация (рефлекторно-болевой сколиоз). В большинстве случаев имеется значительно выраженное ограничение сгибания в грудо-поясничном отделе позвоночника (рис. 3). Отмечается ограничение сгибания в тазобедренном суставе в положении лёжа на спине с выпрямленным коленом (тест Ласега (Lasegue)) (рис. 4).
Рисунок 3. (а) Девочка 9 лет с рефлекторно-болевым сколиозом на фоне межпозвонковой грыжи. (b) Значительно выраженное ограничение сгибания в грудо-поясничном отделе позвоночника. (c) МРТ: межпозвонковая грыжа L5-S1
Рисунок 4. Тест Ласега (Lasegue). При межпозвонковой грыже сгибание в тазобедренном суставе с выпрямленным коленом в положении лежа на спине ограничено в значительной степени
При межпозвонковой грыже, радикулярные симптомы (иррадиация боли в одну или обе ноги), утрата рефлексов и снижение мышечной силы могут отсутствовать в течение длительного периода. Таким образом, клиническая картина отличается у детей и взрослых.
- Межпозвонковая грыжа L3—L4. Протрузия диска на уровне L3—L4 может вызывать компрессию нервного корешка L4, что приведет к распространению боли по наружной поверхности бедра и внутренней поверхности голени и голеностопного сустава, онемению в области передней поверхности коленного сустава, внутренней поверхности голени и голеностопного сустава, а также снижению силы инверсии стопы и снижению коленного рефлекса (рис. 5).
- Межпозвонковая грыжа L4—L5. В этом случае компрессии может подвергаться нервный корешок L5, в результате чего боль будет распространяться по задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и внутренней поверхности стопы. Боль может сопровождаться чувством онемения по наружной поверхности голени и внутренней поверхности стопы с ограничением силы тыльного сгибания пальцев. Для нервного корешка L5 оцениваемых рефлексов не существует (рис. 6).
Рисунок 6. Межпозвонковая грыжа L4-L5 с компрессией нервного корешка L5
- Межпозвонковая грыжа L5—S1. В этом случае грыжевое выпячивание приводит к компрессии нервного корешка S1, в результате чего боль распространяется по задней поверхности бедра и голени, а также по наружной поверхности стопы и голеностопного сустава. Чувство онемения отмечается по наружной поверхности стопы и голеностопного сустава. Сила эверсии стопы и её подошвенного сгибания может снижаться. Возможно снижение или выпадение ахиллова рефлекса (рис. 7).
Рисунок 7. Межпозвонковая грыжа L5-S1 с компрессией нервного корешка S1
Классические признаки, характерные для различного уровня поражения, описанные выше, являются скорее исключением, чем правилом. Снижение чувствительности определяется только в 50 % случаев. Парезы встречаются лишь у 5 10 % пациентов, а выпадение ахиллова или коленного рефлекса наблюдается в 40—50 % случаев. Обычно имеется лишь небольшой парез, поскольку большинство мышц иннервируются двумя или более нервными корешками, а при межпозвонковой грыже компрессии обычно подвергается один корешок.
Компрессия нескольких корешков возможна только при внезапном разрыве и крупной грыже. Это приводит, например, к повисшей стопе (L4 и L5) и парезу мышц голени (S1 и S2). В первом случае пациент теряет способность стоять на пятках, а во втором — не может подняться на носочки на поражённой стороне. Таким внезапным двигательным нарушениям иногда предшествуют изменения или исчезновение признаков ишиаса, что указывает на смещение свободной части диска. Рефлекторно-болевой сколиоз формируется в 65 %, а ограничение сгибания в грудо-поясничном отделе позвоночника — в 96 % случаев.
У 90% пациентов с межпозвонковой грыжей определяется положительный симптом Ласега, а в 30 % случаев — имеется положительный перекрёстный симптом Ласега. Перекрёстный тест Ласега не обладает высокой чувствительностью, однако он более специфичен в сравнении с обычным тестом Ласега. Уровень межпозвонковой грыжи нельзя определить при физикальном обследовании. Выпадение ахиллова рефлекса наблюдается в 1/3 случаев грыж, расположенных проксимальнее уровня L5—S1. Коленный рефлекс отсутствует в 6—7 раз чаще при межпозвонковой грыже на уровне L3—L4, однако только у 1/4 пациентов с выпадением коленного рефлекса имеется грыжа на этом уровне.
Часто развивается спазм паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника, который может служить причиной развития сколиоза. Ограничение бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника на стороне грыжи наиболее выражено при латеральном выпячивании диска относительно спинномозгового нерва, в то время как ограничение бокового сгибания в противоположную сторону наиболее выражено при выпячивании диска медиальнее нервного корешка (тест Кемпа (Kemp)).
Клиническое обследование позволяет диагностировать межпозвонковую грыжу. Важно оценить объем сгибания в поясничном отделе позвоночника, а также стандартный и перекрёстный тесты Ласега. Физикальное обследование не позволяет определить уровень межпозвонковой грыжи.
2. Опухоль. В дополнение к гистологическому делению опухолей на метастазы (см. табл. 2), первичные костные опухоли (см. табл. 3) и первичные опухоли спинного мозга (см. табл. 4), новообразования могут классифицироваться по расположению на экстрамедуллярные и интрамедуллярные опухоли.
Костные новообразования относятся к экстрамедуллярным опухолям позвоночника, которые характеризуются выраженным болевым синдромом и значительным ограничением движений. Признаки неврологического дефицита могут появляться лишь через несколько месяцев. Чаще всего они представлены корешковым синдромом (см. табл. 4).
При экстрадуральных опухолях, особенно нейробластомах, парезу или параличу может долгое время предшествовать корешковая боль. Интрадуральные опухоли, особенно астроцитома, развиваются медленно в течение многих лет. Причиной патологических проявлений служат в первую очередь инфильтрация и затем сдавление окружающих неизменённых тканей.
• Дополнительное обследование: рентгенография, КТ и МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника.
• Первичная медицинская помощь: нет.
• Когда направлять: при нарастании патологической симптоматики следует незамедлительно направить пациента к специалисту.
• Специализированное лечение:
1. Межпозвонковая грыжа. В течение первых 6 недель назначают режим покоя и, при необходимости, анальгетики и ношение ортеза. Симптомы купируются в 90 % случаев. При отсутствии положительной динамики может рассматриваться вопрос о выполнении дискэктомии, которая обеспечивает положительный результат в 90 % случаев. Парез не является показанием к хирургическому вмешательству.
2. Опухоль. Лечение как доброкачественных, так и злокачественных опухолей необходимо осуществлять в специализированном медицинском учреждении. Проводится, как правило, хирургическое лечение, которое по необходимости и в зависимости от природы новообразования дополняется лучевой и/или цитостатической терапией.
Видео анатомия пояснично-крестцового сплетения и его нервов
