Причины выпота в коленном суставе у ребенка без предшествующей травмы и тактика при нем
а) Выпот в коленном суставе без предшествующей травмы:
• Жалобы: ребёнок не испытывает чувство недомогания, повышения температуры тела не отмечается.
• Обследование: перекрёстный тест флюктуации или тест западения (рис. ниже) позволяет подтвердить наличие жидкости в коленном суставе.
(а) Позиция Бонне (небольшое сгибание). (b) Тест баллотирования надколенника. При выполнении этого теста одной рукой в дистальном направлении опорожняют наднадколенниковый заворот, а пальцами другой руки надавливают на надколенник в переднезаднем направлении. В норме надколенник, лежащий на мыщелках бедренной кости, нельзя сместить назад при пальпации. При большом количестве крови или жидкости в суставе надколенник приподнимается, что обеспечивает возможность его движения кзади
Перекрёстный тест флюктуации. Большой и указательный пальцы правой руки располагают по обеим сторонам надколенника. При выдавливании жидкости из супрапателлярного заворота другой рукой указательный и большой пальцы правой руки в результате перемещения жидкости удаляются друг от друга
• Дифференциальная диагностика:
- Рассекающий остеохондрит мыщелка бедренной кости
- Ювенильный идиопатический артрит:
системный вариант (болезнь Стила [Still])
олигоартикулярный вариант
полиартикулярный вариант
- Гемофилия
- Пигментный ворсинчато-узелковый синовит:
фокальный вариант (латентный узелковый вариант)
диффузный вариант
- Реактивный артрит
- Болезнь Лайма (Lyme)
• Пояснение:
1. Рассекающий остеохондрит мыщелка бедренной кости. Ранняя стадия рассекающего остеохондрита характеризуется слабовыраженными симптомами или их отсутствием. В ряде случаев отмечается выпот в коленном суставе и ограничение разгибания в нём (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
2. Ювенильный идиопатический артрит. Заболевание развивается в возрасте до 16 лет и проявляется артритом одного или нескольких суставов продолжительностью более 6 недель, все остальные причины которого были исключены. Заболевание может начинаться с отёка коленного сустава и местного повышения температуры.
Боль не всегда выходит на первый план, и первичным симптомом часто является отёк коленного сустава. В зависимости от характера клинических проявлений в течение первых 6 месяцев выделяют три варианта заболевания: системный, известный также как болезнь Стила; олигоартикулярный, характеризующийся поражением от 1 до 4 суставов и полиартикулярный — с поражением 5 суставов и более.
Классификация ювенильного идиопатического артрита:
1. Системный вариант (болезнь Стила):
- Ежедневные приступы лихорадки продолжительностью не менее 2 недель, которые предшествуют или проявляются вместе с полиартритом в сочетании с не менее чем одним из нижеперечисленных признаков
- Кратковременная экзантема
- Генерализованное увеличение лимфатических узлов
- Гепатомегалия или спленомегалия
- Серозит (перикардит, артрит или перитонит)
2. Олигоартикулярный вариант:
- Поражение от 1 до 4 суставов в течение 6 месяцев
3. Полиартикулярный вариант:
- Поражение 5 суставов и более в течение первых 6 месяцев
Ювенильный идиопатический артрит всегда следует подозревать при вовлечении в патологический процесс нескольких суставов. Диагностический поиск усложняется при поражении лишь одного, например коленного, сустава при олигоартикулярном варианте заболевания. Частота встречаемости ювенильного идиопатического артрита составляет 2 случая на 10 000 детей в год.
Системный ювенильный идиопатический артрит. Этот вариант был описан английским педиатром Стилом (Still) в 1897 году. Заболевание представляет собой сочетание хронического артрита и как минимум одной из следующих аномалий: кратковременная мелкопятнистая экзантема без чёткой локализации, генерализованное увеличение лимфатических узлов, гепатоспленомегалия или серозит (прикардит, плеврит или перитонит).
Этот вариант встречается в 20% случаев ювенильного идиопатического артрита, с одинаковой частотой развивается у мальчиков и девочек и может проявляться в любом возрасте. На первый план чаще выходят признаки общего недомогания с вечерними температурными подъемами до 40 °C, продолжительностью в несколько часов и кратковременной мелкопятнистой экзантемой без чёткой локализации. Инфекционные параметры повышены и имеются признаки микроцитарной анемии.
Ревматоидные факторы и антинуклеарные антитела не дают объективной картины. Полиартрит может развиваться либо немедленно, либо несколькими неделями позже. Течение заболевания может в значительной степени меняться. У 20 % детей наблюдаются умеренные или выраженные изменения суставов. Смертность не превышает 0,5 %.
Олигоартикулярный ювенильный идиопатический артрит. Этот вариант встречается в 50 % случаев. В течение первых 6 месяцев поражаются от 1 до 4 суставов. Более чем в 80 % случаев количество поражённых суставов после 6 месяцев не увеличивается. В 20 % случаев после 6 месяцев патологический процесс распространяется на 5 суставов и более. Данный вариант заболевания в 4—5 раз чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Артрит начинает проявляться до 8 лет, а пик заболеваемости приходится на период от 1 до 3 лет.
У девочек-подростков иногда можно наблюдать полиартикулярный вариант, который, как правило, протекает без выраженных симптомов. Заболевание часто начинается с поражения коленного сустава. Нередко первым и спорадическим симптомом является тендовагинит сухожилия сгибателя третьего или четвёртого пальца кисти.
У 20% пациентов имеется хронический увеит, который протекает без внешних признаков и может быть диагностирован только при исследовании щелевой лампой. Анализ на антинуклеарные антитела часто положительный, но ревматоидные факторы не определяются. Признаки инфекционного процесса отсутствуют. Могут быть обнаружены специфические антигены системы HLA, однако в настоящее время роль их определена в недостаточной степени.
Полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит. Этот вариант заболевания характеризуется поражением 5 суставов и более в течение первых 6 месяцев. 30 % детей с ювенильным идиопатическим артритом имеют подобный вариант заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возрастной период от 2 до 5 лет, а мальчики заболевают с такой же частотой, как и девочки. Второй подъем заболеваемости приходится на возраст 12—16 лет, когда патологическим изменениям подвержены преимущественно девочки.
Этот тип заболевания сначала, как правило, протекает без выраженных симптомов, с поражением 1 или 2 суставов, а затем постепенно в патологический процесс вовлекается большее их количество. Этому часто предшествует период субфебрилитета, повышенное потоотделение, потеря веса и скованность в суставах. Артрит преимущественно симметрично поражает крупные суставы, такие как коленные, кистевые, локтевые и голеностопные. Часто в патологический процесс вовлекаются суставы шейного отдела позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы.
Мелкие суставы кистей и стоп могут воспаляться на ранней или поздней стадии. У 10% пациентов имеется хронический увеит. Показатели воспаления повышены. Как правило, имеются признаки гипоцитарной или нормоцитарной анемии. Ревматоидный фактор положителен у 10 % пациентов, а у 25% имеется повышение ANA. У 25% заболевших определяется HLA-B27 антиген. Заболевание имеет агрессивное течение у 80—90% пациентов, почти всегда это девочки, и развивается аналогично взрослому типу ревматоидного артрита.
3. Гемофилия. Внутрисуставные кровоизлияния могут происходить на фоне нарушения свёртываемости крови с частым поражением коленного сустава.
4. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит. Заболевание представляет собой воспалительно-опухолевое поражение синовиальной оболочки сустава (рис. ниже). Различают два типа: фокальный (очаговый) и диффузный. Фокальный тип встречается с частотой 2 случая, а диффузный — 9 случаев на 1 млн населения.
- Фокальный тип, или латентный узелковый тип, является наименее агрессивным и обычно развивается в мелких суставах кистей и стоп. Этот тип заболевания встречается преимущественно у женщин. Фокальный тип иногда может развиваться в крупных суставах.
- Диффузный тип. Этот тип опухолевого заболевания характеризуется преимущественным поражением коленного сустава (80%). Реже поражаются тазобедренный, голеностопный и плечевой суставы. При рентгенографии могут определяться небольшие костные дефекты вблизи зоны прикрепления капсулы сустава.
5. Реактивный артрит. Инфекционный процесс в какой-либо другой части организма может спровоцировать развитие реактивного артрита. Заболевание часто развивается после вирусной инфекции. Различные возбудители, такие как вирус гепатита В, краснухи, парвовирус человека В19, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус и вирус Эпштейна—Барр (Epstein—Barr) могут являться непосредственной причиной артрита либо способствовать развитию заболевания в результате иммунологической реакции.
Подобный артрит протекает обычно не так тяжело, как септический. Наличие других признаков вирусной инфекции, как правило, даёт врачу во время осмотра ключ к решению диагностической задачи. Большая часть вирусных артритов разрешается самостоятельно и характеризуется небольшой продолжительностью, обычно менее 6 недель.
Реактивный артрит может развиваться через 2—8 недель после бактериальной инфекции в какой-либо другой части организма, как правило, после инфекции мочеполовой системы или кишечной инфекции. Заболевание чаще всего развивается между 20 и 40 годами, однако реактивный артрит может появляться и в конце периода полового созревания. От 70 до 80 % таких пациентов являются носителями HLA-B27 антигена.
На ранней стадии такие артриты сложно отличить от септического артрита, однако протекают они менее тяжело. У большинства пациентов симптомы купируются в течение 1 года. Реактивный артрит считается заболеванием, которое обычно разрешается самостоятельно, но у 30-50 % пациентов отмечаются множественные эпизоды, а в 20% случаев заболевание приобретает хронический характер, что может привести к деструкции сустава.
6. Болезнь Лайма представляет собой особую форму реактивного артрита. Заболевание вызывается бактерией Borrelia burgdorferi, которая переносится с укусом клеща. Отличительным признаком инфекции является наличие на коже вокруг места укуса кольцевидного покраснения, которое называется мигрирующей эритемой. Такое кольцевидное покраснение, часто с бледным центром, появляется через 2—30 дней после укуса.
В течение нескольких месяцев в 60 % случаев при отсутствии лечения развивается реактивный артрит с преимущественным поражением коленного сустава (90 %) или с вовлечением других суставов, таких как локтевой, голеностопный, тазобедренный и кистевой. Подобный артрит сложно отличить от септического поражения сустава, что в особенности обусловлено наличием лихорадки у 20—50 % пациентов. В патологический процесс могут быть вовлечены несколько суставов (1—4). Олигоартикулярный вариант сложно отличить от олигоартикулярной формы ювенильного идиопатического артрита.
В половине случаев, даже после лечения антибиотиками, отмечаются рецидивы заболевания через несколько месяцев и до года. У 15—20% пациентов с болезнью Лайма, не получавших лечение, через несколько дней и даже месяцев могут появляться неврологические нарушения, такие как парез или паралич лицевого нерва или менингит.
• Дополнительное обследование: При подозрении на рассекающий остеохондрит необходимо выполнить рентгенографию коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях, а также в проекции межмыщелковой вырезки. Диагноз гемофилии обычно известен заранее. Кровоизлияние в коленный сустав весьма вероятно, если отек коленного сустава появляется у пациента, страдающего гемофилией. Пункция сустава без определения текущего состояния свёртывающей системы пациента является не самым лучшим решением. В других случаях пункция коленного сустава может быть выполнена.
При рассекающем остеохондрите получают чистую синовиальную жидкость. В случае ювенильного идиопатического артрита и реактивного артрита суставная жидкость будет мутной. Коричневый аспират характерен для пигментного ворсинчато-узелкового синовита. При подозрении на ювенильный идиопатический артрит необходимо выполнить анализ крови на содержание ревматоидных факторов, антинуклеарных антител (ANA — профиль), HLA-B27, С-реактивного белка, определить количество лейкоцитов и гемоглобина, а также установить показатели гематокрита и СОЭ.
При подозрении на пигментный ворсинчато-узелковый синовит необходимо выполнить МРТ. Серологическое исследование следует проводить в случае, когда речь идёт о реактивном артрите.
• Первичная медицинская помощь: врач общей практики, как правило, не осуществляет лечение детей с отёком коленного сустава, развившемся после травмы. Таких детей следует направить к специалисту для дальнейшего обследования.
• Когда направлять: детей с рассекающим остеохондритом и персистирующим выпотом в суставе необходимо направить к хирургу-ортопеду. Пациенты с отеком коленного сустава неясной этиологии и страдающие гемофилией направляются, как правило, на лечение к педиатру. Педиатр, обычно направляет пациентов на консультацию к детскому ревматологу или офтальмологу при наличии увеита, в случае ювенильного идиопатического артрита.
• Специализированное лечение:
1. Рассекающий остеохондрит мыщелка бедренной кости (принципы специализированного лечения см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
2. Ювенильный идиопатический артрит. Лечение начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов. В отдельных случаях внутрь сустава могут быть введены кортикостероиды. Кроме того, во избежание развития контрактуры дети нуждаются в интенсивной физиотерапии.
Лечение 10% детей с ювенильным идиопатическим артритом и тяжёлыми суставными изменениями проводится совместно с хирургом-ортопедом. Сгибательная контрактура в пределах 10—20° устраняется с помощью этапных гипсовых повязок. В ряде случаев, при сгибательной контрактуре более 20°, показано удлинение сухожилий полуперепончатой, тонкой, двуглавой и полусухожильной мышц. Показания к синовэктомии довольно ограничены. Её можно рассматривать у детей с олигоартикулярным артритом.
Часто присутствующая вальгусная деформация коленного сустава может быть устранена посредством временного медиального гемиэпифизиодеза дистального отдела бедренной кости с использованием скоб, 8-образных пластин или винтов в возрасте от 11 до 12 лет. Металлоконструкции могут быть удалены, как только достигнуто выпрямление ног. При сохраняющемся вальгусном компоненте, по окончанию роста может быть выполнена надмыщелковая корригирующая остеотомия.
Тотальное эндопротезирование коленного сустава является методом резерва при тяжелых деструктивных изменениях, которые обусловливают боль в покое и значительно ограничивают способность ребёнка к передвижению. Эндопротезирование может выполняться детям приблизительно от 12 лет, оно показывает отличные краткосрочные результаты, однако после 10 лет в большинстве случаев развивается нестабильность эндопротеза. Врач и пациент имеют небогатый выбор: остаться пациенту прикованным к коляске и продолжать испытывать болевые ощущения или в течение 10 лет ходить, не вспоминая о боли.
3. Гемофилия. Для остановки кровотечения и предотвращения повторного гемартроза необходимо провести соответствующий гемостаз.
4. Пигментный ворсинчато-узелковый синовит. Методом выбора является артроскопическая частичная синовэктомия при фокальном варианте заболевания и открытое вмешательство при диффузном. С технической точки зрения тотальную синовэктомию коленного сустава выполнить невозможно. Вот почему диффузный вариант характеризуется высоким риском рецидива после синовэктомии.
5. Реактивный артрит. При лечении данного заболевания на фоне вирусной инфекции применяется выжидательная тактика. В случае реактивного артрита на фоне бактериальной инфекции, лечение в первую очередь будет направлено на неё. Сам по себе реактивный артрит не требует лечения. В случае артрита, развившегося на фоне болезни Лайма, предписывают 30-дневный курс антибиотикотерапии. 1 или 2 курса антибиотиков обеспечивает выздоровление в 80% случаев. При сохраняющихся после 2-го курса антибиотикотерапии признаках артрита может быть предложено внутрисуставное введение кортикостероидов.
б) Выпот в коленном суставе и поражение других суставов:
• Жалобы: заболевание, как правило, отмечается у сексуально активных юношей и девушек. Патологическим проявлениям со стороны суставов в ряде случаев предшествует период лихорадки и кратковременных кожных высыпаний, особенно в области голеней и голеностопных суставов. Боль и отёк чаще всего локализуются по тыльной поверхности кистей и стоп, а также кистевых и голеностопных суставов, но также могут появляться и в коленном суставе.
• Обследование: суставы верхних конечностей, в особенности кистевой и пальцев рук, поражаются гораздо чаще по сравнению с суставами нижних конечностей.
• Диагноз: гонококковый артрит.
• Пояснение: гонококковый артрит. Гонорею следует подозревать у сексуально активных подростков с мигрирующим поражением суставов (мигрирующий полиартрит). Признаки полиартрита появляются обычно через 2—4 недели, но иногда спустя годы после первичного инфицирования и развиваются, как правило, медленно, хотя возможна и острая форма заболевания. В ряде случаев, при острой форме заболевания, патологический процесс может затрагивать большее количество суставов, однако грудинно-ключичное сочленение поражается чаще других.
В 80% случаев пациенты отмечают отёк суставов и мигрирующую боль в них. Суставы верхних конечностей, в особенности кистевой и пальцев рук, поражаются гораздо чаще по сравнению с суставами нижних конечностей.
• Дополнительное обследование: часто отмечается субфебрильная температура тела. Лабораторные исследования: уровень лейкоцитов, С-реактивного белка и СОЭ повышены в меньшей степени, по сравнению с септическим артритом. Гонококки (Neisseria gonorrhoeae) могут быть выделены из суставной жидкости лишь в 50 % случаев.
• Первичная медицинская помощь: не требуется.
• Когда направлять: при подозрении на гонококковый артрит.
• Специализированное лечение: гонококковый артрит является пенициллин чувствительным заболеванием. Как правило, не возникает необходимости пунктировать или промывать сустав. Пациенту обычно назначают пенициллин в течение 3 дней внутривенно и 4 дней перорально.
в) Выпот в коленном суставе с ночным потоотделением:
• Жалобы: отёк коленного сустава и боль в нём. Пациент испытывает общее недомогание, отмечается субфебрильная температура тела, ночное потоотделение и потеря веса (истощение). В анамнезе имеются сведения о туберкулёзном поражении лёгких, кишечника или почек.
• Обследование: определяется значительное утолщение капсулы сустава и выраженная атрофия четырёхглавой мышцы бедра. Утолщенную капсулу сустава проще всего пропальпировать вблизи синовиальной складки наднадколенникового заворота. Движения в суставе ограничены во всех направлениях. Обращает на себя внимание выраженная мышечная атрофия.
• Диагноз: туберкулёзный артрит.
• Пояснение: туберкулёзный артрит. Каждый год в мире от туберкулёза умирают более двух миллионов человек. Туберкулёз вызывается микобактерией туберкулёза и в наиболее развитых странах встречается редко. При этом типе остеомиелита или инфекционного артрита инфекция, как правило, разносится гематогенным путём из первичных очагов в лёгких, кишечнике или почках. В 5 % случаев лёгочного туберкулёза происходит инфекционное поражение костей или суставов. Позвоночник поражается чаще всего. За ним по частоте следуют тазобедренный, коленный, голеностопный, крестцово-подвздошный, плечевой и кистевой суставы.
Туберкулёз костей и суставов развивается как у детей, так и у взрослых. В прошлом костно-суставной туберкулёз встречался в основном у детей младшего возраста. В течение последних 40 лет кривая заболеваемости сместилась в сторону взрослых, с максимальной частотой поражения в возрасте от 40 до 60 лет.
Выделяют два типа туберкулёза: первичный костный и первичный синовиальный типы. Чаще всего встречается первичный костный туберкулёз. Патологические очаги обычно формируются в метафизах длинных трубчатых костей, чаще всего вблизи тазобедренного и коленного суставов, могут распространяться в полость сустава и переходить на его противоположную сторону.
Суставной туберкулёз может начинаться с синовита (первичный синовиальный тип), но обычно в сустав прорывается метафизарный очаг (вторичный синовиальный тип). Состояние можно в широком смысле подразделить на три стадии. Чёткие переходы между стадиями отсутствуют, и различные типы могут накладываться друг на друга.
Первая стадия: стадия выпота. Стадия характеризуется наличием параартикулярных костных очагов с симптоматическим (реактивным) накоплением жидкости в полости сустава, либо туберкулёзные воспалительные очаги расположены в синовиальной оболочке (вторичные или, возможно, первичные).
Вторая стадия: фунгальная. Туберкулёзные грануляции обусловливают значительный отёк капсулы. Сустав становится рыхлым, подобно грибу. Развивается выраженная атрофия окружающих мышц. В результате становится более выраженным веретенообразный отек коленного сустава. Движения значительно ограничены, и пациент жалуется на боль в коленном суставе. Кожа в области веретенообразно отёчного сустава натягивается и становится белой. Такой вид коленного сустава получил название белой опухоли. Контрактура может быть обусловлена разрушением суставного хряща либо связок.
В коленном суставе развивается сгибательная контрактура. При разрушении связок и частично капсулы может развиваться подвывих в коленном суставе, при котором большеберцовая кость смещается кзади.
Третья стадия: гнойно-казеозная. Происходит некроз грануляционной ткани, которая превращается в творожистую массу. На этой стадии происходит формирование гнойного свища. Свищ в таком случае, как правило, имеет заднее расположение.
При отсутствии лечения суставного туберкулёза развивается стойкое ограничение движений (фиброзный анкилоз), а также формируются контрактуры. В тазобедренном суставе формируется сгибательно-отводяще-наружно ротационная контрактура, в коленном — сгибательная контрактура; развивается эквино-вальгусная деформация стопы, контрактура локтевого сустава в положении сгибания 90°, а также контрактура кистевого сустава в положении ладонного сгибания.
В плечевом суставе часто развивается особый тип поражения, известный как сухая костоеда (caries sicca), который характеризуется образованием грануляционной ткани, вызывающей деструкцию кости (в первую очередь головки плечевой кости) без формирования абсцессов и свищей.
Медленное прогрессирование заболевания усложняет диагностику на ранней стадии. При туберкулёзном поражении коленного сустава значительно выражена артрофия четырёхглавой мышцы бедра. Реакция Манту (Mantoux) будет положительная, СОЭ и уровень С-реактивного белка могут быть повышены.
• Дополнительное обследование: рентгенография и МРТ коленного сустава, определение СОЭ и уровня С-реактивного белка, реакция Манту.
• Первичная медицинская помощь: туберкулёз особенно следует подозревать при выраженной атрофии четырёхглавой мышцы бедра.
• Когда направлять: без промедления.
• Специализированное лечение: туберкулёзный артрит. Для подтверждения диагноза, как правило, выполняется биопсия капсулы или кости.
Для получения результата может потребоваться несколько недель. При подозрении на туберкулёз лечение, тем не менее, может быть начато до получения результатов. Принцип лечения заключается в комбинированном использовании туберкулостатических препаратов, введение которых обычно осуществляется на протяжении 9 месяцев. При раннем начале лечения более чем в 50 % случаев происходит полное восстановление сустава. При тяжёлых синовитах рассматривается вопрос о выполнении синовэктомии. При полной деструкции суставной поверхности возможно выполнение артродеза или эндопротезирование сустава.
N.В.:! В странах Восточной Европы и Африки распространены мультирезистентные формы туберкулёза.
