Причины выпота в коленном суставе у ребенка в течение 24 часов после травмы и тактика при нем
Выпот в коленном суставе в течение 24 часов после травмы:
• Жалобы: боль и отёк коленного сустава, развившийся в течение 24 часов после травмы.
• Обследование: отёк коленного сустава обычно не сильно выражен. Перекрёстный тест флюктуации или тест западения подтверждают, как правило, наличие жидкости в суставе. Определяется болезненность при пальпации в проекции суставной щели. Тесты повреждения мениска могут быть положительными (см. рис. ниже).
(а) Вертикальный разрыв медиального мениска правого коленного сустава. (b) Оторванная центрально расположенная часть мениска может смещаться латерально и ущемляться между мыщелком бедра и плато большеберцовой кости, ограничивая разгибание. Такое повреждение называют разрыв по типу «ручки лейки»
Тест на определение болезненности в проекции суставной щели. Медиальный и латеральный отделы суставной щели пальпируются по отдельности в положении 90° сгибания в коленном суставе. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль при пальпации в проекции медиального отдела суставной щели при повреждении медиального мениска и латерального отдела - при повреждении латерального мениска
Тест Штейнмана II. Врач пальпирует суставную щель. Тест считается положительным, когда при сгибании коленного сустава болезненная точка перемещается кзади, а при разгибании - кпереди
Тест МакМарри. Для оценки задней части медиального мениска врач одной рукой удерживает ногу в положении максимального сгибания в коленном суставе и наружной ротации, тогда как другой рукой одновременно пальпирует медиальный отдел суставной щели. Затем врач разгибает ногу в коленном суставе. При разгибании повреждённая и ущемлённая задняя часть медиального мениска может вправиться на место, сопровождаясь щелчком, который можно ощутить и/или услышать. Для исследования задней части латерального мениска процедуру повторяют с внутренней ротацией и пальпацией латерального отдела суставной щели
Тест Эпли. Пациент лежит лицом вниз, коленный сустав согнут под углом 90°. Врач ротирует ногу кнаружи и кнутри несколько раз, оказывая одновременно давление по оси. Болезненный щелчок может указывать на повреждение мениска
Тест Тессали. Пациент стоит на исследуемой конечности в положении сгибания в коленном суставе 20° с опорой на полную стопу. С помощью поворотов туловища трижды осуществляется наружная и внутренняя ротация бедра относительно голени. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль в медиальном или латеральном отделах сустава. Кроме того, могут определяться симптомы блокирования
• Пояснение: растяжение. Выпот, появляющийся не сразу после травмы, но в течение 24 часов обусловлен обычно растяжением.
• Разрыв мениска. У детей младше 12 лет повреждения медиального или латерального мениска случаются редко (рис. ниже). Разрыв мениска следует подозревать у старших детей при сохраняющихся более 3 месяцев патологических проявлениях (более детально о повреждениях мениска см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Различные типы повреждения мениска. (a) Вертикальный продольный разрыв может трансформироваться в повреждение по типу «ручки лейки», которое чаще всего берёт начало в заднем отделе и постепенно распространяется кпереди. Вертикальное продольное повреждение также может разрываться в центральной части, формируя задний или передний лоскутный разрыв. (b) Радиальный разрыв представляет собой повреждение, перпендикулярное вогнутой центральной части мениска. Вблизи сухожилия подколенной мышцы такой радиальный разрыв латерального мениска может распространяться до капсулы сустава, в результате чего передняя и задняя части способны наслаиваться друг на друга. Благодаря своей форме, такое повреждение известно как разрыв по типу «клюва попугая». У детей, как правило, наблюдается вертикальный продольный разрыв. (c) Горизонтальное (расщеплённое) повреждение может трансформироваться в лоскутный разрыв. Горизонтальные разрывы носят, как правило, дегенеративный характер и встречаются чаще всего после 40 лет. Они могут трансформироваться в комбинированные повреждения как с горизонтальным, так и вертикальным компонентом
• Дополнительное обследование: в течение первых 3 месяцев не показано.
• Первичная медицинская помощь: в течение 3 месяцев следует осуществлять динамическое наблюдение. Симптомы исчезают самостоятельно более чем в 90% случаев. Разрыв мениска следует подозревать при сохраняющихся более 3 месяцев патологических проявлениях.
• Когда направлять: если патологические проявления сохраняются более 3 месяцев (см. табл. 5).
• Специализированное лечение: разрыв мениска (принципы специализированного лечения см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
