Причины ограничения разгибания в коленном суставе у ребенка и тактика при нем
Ограничение разгибания в коленном суставе:
• Жалобы: боль в латеральном или медиальном отделах коленного сустава. Невозможность полного разгибания в коленном суставе.
• Обследование: коленный сустав невозможно разогнуть в полном объеме как активно, так и пассивно (феномен блокирования). Попытка форсированного пассивного разгибания вызывает болезненность в проекции суставной щели с медиальной или латеральной стороны. В ряде случаев в суставе имеется выпот. При максимальном сгибании коленного сустава определяется болезненность при пальпации в области передней поверхности медиального или латерального мыщелка бедренной кости (болевая точка Кёнига [Konig]).
Кроме того выполняют тесты повреждения мениска (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
1. Рассекающий остеохондрит мыщелка бедренной кости. При рентгенографии у детей младше 10 лет без патологических проявлений часто визуализируются признаки неравномерной оссификации латерального мыщелка бедренной кости. Свободные тела никогда не визуализируются. Рентгенографический вариант разрешается самостоятельно до 10 года жизни и его не следует путать с субхондральным некротическим очагом при рассекающем сотеохондрите.
Причины рассекающего остеохондрита неизвестны. Существует мнение, что возникающий при чрезмерной нагрузке стрессовый перелом способствует формированию очага субхондрального некроза на фоне нарушенной васкуляризации.
Рассекающий остеохондрит отмечается в основном у детей, интенсивно занимающихся спортом. Зоны субхондрального некроза могут появляться во многих суставах (локтевом, тазобедренном, коленном, голеностопном и первом пястно-фаланговом).
Чаще других поражается коленный сустав. В 85% случаев поражается медиальный мыщелок бедренной кости, примерно в 13% — латеральный мыщелок и в небольшом проценте случаев патологические изменения затрагивают бедренно-надколенниковый сустав (рис. 1). Рассекающий остеохондрит развивается в возрасте от 5 до 15 лет, а пик заболеваемости приходится на 11—14 лет. В 5 % случаев аномалия носит двухсторонний характер. Рассекающий остеохондрит вдвое чаще поражает мальчиков, чем девочек, в особенности, когда развивается в возрасте от 10 до 20 лет. В результате травмы субхондральный фрагмент может отделяться и становиться свободным телом (рис. 2).
Рисунок 1. Расположение патологического очага при рассекающем остеохондрите
Рисунок 2. Классификация рассекающего остеохондрита на примере левого коленного сустава.
Стадия I: смещения остеохондрального фрагмента нет.
Стадия II: остеохондральный фрагмент лежит свободно, но без смещения.
Стадия III: частичное смещение свободного остеохондрального фрагмента. Стадия IV: полное смещение остеохондрального фрагмента (свободное тело)
Боль является наиболее важным симптомом. Сначала характер боли напоминает таковую при бедренно-надколенниковом синдроме (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). В стадии II боль смещается медиально или латерально, в зависимости от локализации патологического очага. На стадиях II и III возможно наличие постоянного или рецидивирующего выпота. Стадии III и IV характеризуются ограничением разгибания, обусловленным наличием свободного тела между мыщелком бедренной кости и плато большеберцовой кости.
Ограничение разгибания в ряде случаев может появляться на стадии II, когда имеется протрузия патологического фрагмента, всё еще сохраняющего связь с ложем. При максимальном сгибании коленного сустава и поражении медиального мыщелка бедренной кости надавливание на него будет болезненным. Это называется болевой точкой Кёнига. В случае поражения латерального мыщелка бедренной кости, пальпаторно в его проекции будет определяться болезненность при полном сгибании коленного сустава. В 15 % случаев рассекающий остеохондрит латерального мыщелка бедренной кости сопровождается дискоидным мениском.
Чаще всего встречаются патологические изменения, соответствующие стадиям I и II. При небольших патологических очагах в течение 12—18 месяцев наступает спонтанное выздоровление в 90 % случаев.
2. Дискоидный мениск. Латеральный мениск, примерно в 0,5% случаев, с рождения имеет неправильную форму. Вместо полумесяца мениск имеет форму плоского диска (рис. 3). Подобная неправильная форма почти никогда не встречается у медиального мениска. Дискоидный мениск редко является причиной патологических проявлений. Жалобы могут иметь временный характер и исчезать сами собой. Зачастую дискоидный мениск имеется и в другом коленном суставе.
Рисунок 3. Латеральный мениск, примерно в 0,5% случаев, с рождения имеет неправильную форму. Вместо формы полумесяца (а) мениск представлен плоским диском. Такой мениск называют дискоидным (b)
Выделяют три типа дискоидных менисков: полный, неполный и тип, относящийся к связке Врисберга (Wrisberg ligament type). Дискоидный мениск толще чем нормальный и выполняет суставную поверхность большеберцовой кости целиком или по большей части. Полный и неполный типы дискоидного мениска имеют нормальное прикрепление. Тип, относящийся к связке Врисберга, отличается тем, что мениск крепится лишь сзади посредством мениско-бедренной связки Врисберга.
Это обеспечивает мениску значительную подвижность. Дискоидный мениск может служить причиной различимых на слух щелчков при разгибании коленного сустава, особенно у детей младшего возраста. Мениск, благодаря своей подвижности, имеет способность складываться пополам, вызывая симптомы блокирования. В проекции латерального отдела суставной щели может определяться болезненность при пальпации.
3. Разрыв мениска. Повреждения менисков у детей встречаются очень редко, и если случаются, то в конце периода роста (старше 12 лет). Медиальный мениск повреждается в три раза чаще латерального. У детей чаще всего отмечается вертикальный продольный разрыв заднего отдела медиального мениска с постепенным вентральным распространением. Повреждённая, центрально расположенная часть может ущемляться между мыщелком бедра и плато большеберцовой кости, обусловливая ограничение разгибания и блокирование сустава.
Повреждённую часть мениска можно сравнить с ручкой лейки (рис. 4), поэтому такой разрыв называют разрывом по типу «ручки лейки».
Рисунок 4. (а) Вертикальный разрыв медиального мениска правого коленного сустава. (b) Оторванная центрально расположенная часть мениска может смещаться латерально и ущемляться между мыщелком бедра и плато большеберцовой кости, ограничивая разгибание. Такое повреждение называют разрыв по типу «ручки лейки»
Для идентификации разрыва мениска применяются тесты: провоцирующий болезненность в проекции суставной щели (рис. 5), Штейнмана (Stein-mann) (рис. 6), МакМарри (рис. 7), Эпли (рис. 8) и Тессали (Thessaly) (рис. 9). Ни один из тестов не является абсолютно достоверным, но их комбинация обеспечивает большую диагностическую точность.
Рисунок 5. Тест на определение болезненности в проекции суставной щели. Медиальный и латеральный отделы суставной щели пальпируются по отдельности в положении 90° сгибания в коленном суставе. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль при пальпации в проекции медиального отдела суставной щели при повреждении медиального мениска и латерального отдела - при повреждении латерального мениска
Рисунок 6. Тест Штейнмана II. Врач пальпирует суставную щель. Тест считается положительным, когда при сгибании коленного сустава болезненная точка перемещается кзади, а при разгибании - кпереди
Рисунок 7. Тест МакМарри. Для оценки задней части медиального мениска врач одной рукой удерживает ногу в положении максимального сгибания в коленном суставе и наружной ротации, тогда как другой рукой одновременно пальпирует медиальный отдел суставной щели. Затем врач разгибает ногу в коленном суставе. При разгибании повреждённая и ущемлённая задняя часть медиального мениска может вправиться на место, сопровождаясь щелчком, который можно ощутить и/или услышать. Для исследования задней части латерального мениска процедуру повторяют с внутренней ротацией и пальпацией латерального отдела суставной щели
Рисунок 8. Тест Эпли. Пациент лежит лицом вниз, коленный сустав согнут под углом 90°. Врач ротирует ногу кнаружи и кнутри несколько раз, оказывая одновременно давление по оси. Болезненный щелчок может указывать на повреждение мениска
Рисунок 9. Тест Тессали. Пациент стоит на исследуемой конечности в положении сгибания в коленном суставе 20° с опорой на полную стопу. С помощью поворотов туловища трижды осуществляется наружная и внутренняя ротация бедра относительно голени. Тест считается положительным, если пациент испытывает боль в медиальном или латеральном отделах сустава. Кроме того, могут определяться симптомы блокирования
• Дополнительное обследование: рентгенография в передне-задней и боковой проекциях, а также обоих коленных суставов в проекции вырезки при ограничении разгибания. Рентгенография в проекции вырезки упрощает диагностику рассекающего остеохондрита, по сравнению с исследованием в переднезадней и боковой проекциях (рис. 10). При отсутствии рентгенографических изменений, но подозрении на разрыв мениска или наличие дискоидного мениска следует выполнить МРТ.
Рисунок 10. Рентгенография коленного сустава в переднезадней (a), боковой проекциях (b) и в проекции вырезки (c). В отличие от переднезадней и боковой проекций, проекция вырезки позволяет отчётливо визуализировать признаки рассекающего остеохондрита (стрелка). (d) Фиксация остеохондрального фрагмента с помощью 3 винтов
• Первичная медицинская помощь: детям в возрасте от 10 до 15 лет с рассекающим остеохондритом и фиксированным фрагментом (стадия I или II) в первую очередь рекомендуется избегать занятий спортом с нагрузкой на коленные суставы (американский футбол, регби, футбол, волейбол, баскетбол и теннис). При значительных жалобах разгрузить коленный сустав можно перейдя на ходьбу с помощью костылей. Ограничения не распространяются на плавание и езду на велосипеде. Рентгенографию коленного сустава следует повторить через 6 месяцев.
При положительной рентгенографической динамике осуществляется динамическое наблюдение с контрольным осмотром каждые 6 месяцев до полного выздоровления (в течение 18 месяцев).
• При отсутствии рентгенографических признаков рассекающего остеохондрита следует учитывать вероятность повреждения мениска или наличия дискоидного латерального мениска.
• Когда направлять: если ограничение разгибания не разрешается самостоятельно, при имеющихся рентгенографических признаках свободного остеохондрального фрагмента, если у детей в возрасте 10—15 лет отсутствует положительная рентгенографическая динамика после исключения физических нагрузок на коленный сустав. Пациентов, имеющих постоянные жалобы при дискоидном мениске или повреждении мениска, также необходимо направить к специалисту.
• Специализированное лечение:
1. Рассекающий остеохондрит мыщелка бедренной кости. Следует произвести фиксацию фрагмента одним или несколькими компрессионными винтами при стадии II и отсутствии положительной динамики и при стадии III, характеризующейся частичным смещением фрагмента (рис. 10). Винты после консолидации удаляют. При нестабильном фрагменте и стадии IV также может осуществляться фиксация с использованием костного трансплантата или без него. Свободное тело удаляется хирургическим путём, если фрагмент округлился и репозиция его невозможна. Выполняются кюретаж в зоне дефекта мыщелка бедренной кости и костномозговая стимуляция посредством микропереломов.
Более чем в 75% случаев, когда репозицию фрагмента произвести не удалось, признаки артроза развиваются в течение 20 лет. Существует возможность взятия костно-хрящевого аутотрансплантата из ненагружаемой области коленного сустава и его перемещения в зону дефекта. Современные интересы направлены на исследование методов биологического восстановления хряща с использованием культивированных или собственных хондроцитов. Пока ещё не дана оценка эффективности этой методики.
2. Дискоидный мениск. Форма мениска, при сохраняющихся жалобах, может быть изменена хирургическим путём до более или менее соответствующей полумесяцу. Такое вмешательство, тем не менее, никогда не может обеспечить мениску нормальной формы, в особенности потому, что его внутренний край всегда будет толще нормального. В ряде случаев приходится удалять мениск целиком. Результаты тотальной менискэктомии у детей неудовлетворительные, что обусловлено преждевременным развитием дегенеративных изменений.
3. Разрыв мениска. При веском подозрении на разрыв мениска выполняется артроскопия. Такое вмешательство позволяет удалить повреждённую порцию, не удаляя остальную часть мениска. При определённых условиях может выполняться сшивание мениска (табл. 2). Хорошая реваскуляризация в зоне разрыва является наиболее важным предварительным условием заживления после наложения шва мениска. Повреждение мениска должно находиться в красной зоне с хорошим кровоснабжением зоны разрыва с обеих сторон или хотя бы в промежуточной зоне, что обеспечит кровоснабжение капсулярной части мениска.
Разрыв, расположенный менее чем в 2 мм от капсулы сустава, имеет наивысшие шансы на восстановление. Вероятность заживления минимальна, если зона повреждения располагается на расстоянии более 4 мм от капсулы. Разрывы мениска, не превышающие 1 см, считаются стабильными и, как правило, заживают самостоятельно. Повреждения более 4 см являются нестабильными и плохо регенерируют после сшивания. Лучше всего заживают вертикальные разрывы, которые чаще всего наблюдаются у детей. Радиальные разрывы располагаются в основном в аваскулярной зоне и для сшивания не пригодны.
Горизонтальные повреждения также обычно не сшивают, поскольку это сопряжено с трудностями, и большинство таких разрывов имеют дегенеративный характер. Коленный сустав должен находиться в нейтральном осевом положении. Дистракция будет осуществляться на уровне ушитого повреждения, а шансы на заживление будут минимальными, если шов медиального мениска накладывается при варусной деформации коленного сустава. Сшивание мениска в течение 6 недель после разрыва имеет лучший прогноз, в сравнении с более старыми повреждениями. Предполагается, что у молодых пациентов вероятность заживления мениска выше, чем у лиц старшего возраста. Вероятность заживления мениска при его сшивании выше при одновременной реконструкции передней крестообразной связки, что связано, по-видимому, с усиленным кровоснабжением, обусловленным таким вмешательством.
