Причины повторяющегося подвывиха, вывиха надколенника у ребенка и тактика при них
Повторяющийся подвывих/вывих надколенника:
• Жалобы: широкий диапазон симптомов. Иногда единственным симптомом является регулярное смещение надколенника при сгибании и возвращение на место при разгибании коленного сустава. В таком случае имеет место повторяющийся подвывих. Полное смещение надколенника сопровождается резкой болью, и пациент обычно падает. Коленный сустав находится в положении сгибания. Боль исчезает после того, как во время пассивного разгибания надколенник возвращается на место.
• Обследование: при вывихе надколенник пальпируется по наружной стороне коленного сустава. Однако мы, как правило, имеем дело с ситуацией, когда надколенник уже вернулся в своё нормальное положение. Для оценки нестабильности бедренно-надколенникового сустава врач немного сгибает коленный сустав, обращаясь при этом с просьбой к пациенту расслабить четырёхглавую мышцу бедра.
После этого доктор, надавливая большим пальцем на надколенник с внутренней стороны, может спровоцировать его патологическое смещение кнаружи.
• Пояснение: рецидивирующий подвывих/вывих надколенника. Существует два состояния, характеризующихся безболезненным, повторяющимся вывихом надколенника: произвольный подвывих/вывих надколенника и привычный подвывих/вывих надколенника. В результате травмы развивается рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих надколенника, который характеризуется болевым синдромом.
1. Произвольный подвывих/вывих надколенника. Это состояние ассоциируется с патологической гипермобильностью, как, например, при синдроме Дауна (Down) и Элерса—Данло (Ehlers—Danlos).
2. Привычный подвывих/вывих надколенника. В этом случае речь идёт о повторяющемся подвывих/вывихе у обычных детей, не связанном со слабостью связок. По существу, здесь имеют место аномалии коленного сустава, в особенности нарушение соосности разгибательного аппарата. Первый вывих при привычном подвывихе/вывихе надколенника происходит, как правило, без травматического воздействия.
Вывих надколенника происходит при сгибании коленного сустава и является результатом особенностей развития, которые проявляются такими нарушениями, как атрофия медиальной широкой мышцы бедра; более проксимальное прикрепление медиальной широкой мышцы бедра; наружная торсия голени в сочетании с вальгусным отклонением, обусловливающими увеличение угла Q (см. рис. 1); уплощение бедренной борозды; проксимальное расположение надколенника, либо комбинацией вышеперечисленных нарушений.
Рисунок 1. (а) Угол Q образован бедренной костью и связкой надколенника. Связка надколенника в норме отклонена кнаружи по отношению к четырёхглавой мышце бедра на 15-20°. (b, c) Операция Ру-Голдтуэйта. Наружная половина связки надколенника перемещается медиально
При проксимальном расположении надколенника (высокое стояние надколенника) расстояние между верхушкой надколенника и бугристостью большеберцовой кости превышает длину надколенника. В норме это расстояние совпадает с длиной надколенника. Отклонение более чем на 20% указывает на патологическое расположение надколенника.
3. Рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих надколенника. Травматический вывих надколенника случается у 3-4 детей из 10 000 в возрасте от 10 до 17 лет. Первичное повреждение является результатом значительного вальгусного/сгибательного травматического воздействия, явившегося причиной гипермобильности внутреннего удерживателя, которая может привести к повторным вывихам. После первичного травматического подвывиха/вывиха надколенника рецидивы наблюдаются в 30-50% случаев.
• Дополнительное обследование: рентгенография коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях, а также рентгенография бедренно-надколенникового сустава в аксиальной проекции. При рецидивирующем посттравматическом подвывихе/вывихе надколенника часто визуализируются признаки кальцификации на уровне внутреннего удерживателя. Кальцификация обусловлена травматическим разрывом внутреннего удерживателя надколенника.
В ряде случаев отмечается отрывной перелом внутреннего края надколенника. Костно-хрящевые переломы в области бедренно-надколенникового сустава имеются в 40 % случаев.
• Первичная медицинская помощь: в случае подвывиха/вывиха надколенника вам необходимо убедить пациента разогнуть ногу в коленном суставе. Надколенник должен вправиться самостоятельно. Если этого не произошло, могут быть назначены анальгетики и миорелаксанты, после чего пациента снова просят разогнуть ногу, в то время как врач смещает надколенник внутрь. Повторяющийся подвывих хорошо поддаётся консервативному лечению.
У детей, которым при повторяющемся подвывихе хирургическое лечение не проводилось, в меньшей степени выражены болевой синдром и признаки остеоартроза, а подвывих у них повторяется реже, по сравнению с пациентами, которым выполнялись проксимальные или дистальные реконструктивные вмешательства. Частота подвывихов у детей, получавших консервативное лечение, к 30 годам значительно снижается.
• Когда направлять: после трёх, как правило, подвывихов/вывихов. В этом случае естественный потенциал восстановления очень мал. При отсутствии лечения вывихи надколенника будут повторяться.
• Специализированное лечение:
1. Произвольный подвывих/вывих надколенника. В первую очередь лечение начинают с упражнений для четырёхглавой мышцы бедра и ношения фиксирующего ортеза. Хирургическое вмешательство следует отодвигать как можно дальше. В тяжёлых случаях может быть выполнена операция Галеацци. По завершении периода роста наружный отдел бедренной борозды углубляется посредством остеотомии.
2. Привычный подвывих/вывих надколенника. Хирургическое вмешательство на костях у ребёнка приведет к повреждению зоны роста, поэтому для проксимальной реконструкции рекомендуется выполнять мягкотканную операцию Галеацци или её модификацию (см. рис. ниже), возможно в сочетании с операцией Ру-Голдтуэйта для дистальной реконструкции (см. рис. 1). Подвывих/вывих надколенника, несмотря на эти вмешательства, может повторяться. В таких случаях, по завершении периода роста, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве на костях.
(а) Операция Галеацци при врождённом вывихе надколенника. (b) Модификация процедуры: наружный удерживатель разделяется продольно
В случае, когда угол Q превышает 20°, бугристость большеберцовой кости смещается медиально. Комбинированное медиальное перемещение с низведением (операция Хаусера [Hauser]) может выполняться только в случае высокого стояния надколенника (рис. 2). В противном случае дистальное перемещение бугристости большеберцовой кости приведёт к преждевременным дегенеративным изменениям в бедренно-надколенниковом суставе.
Рисунок 2. Операция Хаусера: медиальное перемещение бугристости большеберцовой кости с низведением. Комбинированное медиальное перемещение с низведением может выполняться только при высоком стоянии надколенника. В противном случае выполняется только медиальное перемещение бугристости большеберцовой кости
Но даже в случае лишь медиального перемещения бугристости большеберцовой кости она тоже смещается кзади, что может способствовать изменениям в бедренно-надколенниковом суставе. Альтернативным вмешательством является операция Элмсли—Триллата (Elmslie—Trillat), при которой кортикальный сегмент бугристости ротируется кнаружи. Ранние дегенеративные изменения в бедренно-надколенниковом суставе развивались у пациентов после дистальной реконструкции. Бедренно-надколенниковые изменения были выражены в меньшей степени после проксимальной реконструкции, однако частота рецидивов достигала 25%.
Корригирующая остеотомия проксимальнее бугристости большеберцовой кости может быть выполнена, если увеличение угла Q обусловлено вальгусной деформацией коленного сустава или внутренней торсией голени. В случае уплощения бедренной борозды её наружный отдел может быть углублён посредством остеотомии.
3. Рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих надколенника. При подозрении на остеохондральное повреждение после впервые возникшего вывиха артроскопическое вмешательство является операцией первого выбора. Небольшой фрагмент может быть удалён, а крупный — отрепонирован и зафиксирован. В течение 5—10 дней осуществляется иммобилизация коленного сустава гипсовой повязкой, либо, при отсутствии остеохондрального повреждения, — фиксирующим ортезом. Затем назначают упражнения для четырёхглавой мышцы и мышц задней поверхности бедра.
Если после этого подвывихи/вывихи повторяются, может быть выполнен релиз наружного ретинакулума и укрепление медиального отдела капсулы. Тактика лечения определяется в зависимости от положения дел не менее чем после трёх вывихов.
