1. Неструктурное переразгибание. При неструктурном переразгибании коленный сустав может быть пассивно переведён в положение максимального сгибания.
- Позиционное переразгибание коленных суставов. Коленные суставы здоровых новорождённых до 2—3 месяцев находятся в положении 10—20° сгибания. После родов в тазовом предлежании коленные суставы могут находиться в положении 20° переразгибания (рис. 1). Их можно полностью согнуть пассивно во время клинического осмотра.
Рисунок 1. После родов в тазовом предлежании коленные суставы могут находиться в положении 20° переразгибания (обращайте также внимание на возможные признаки дисплазии одного или двух тазобедренных суставов)
Позиционное нарушение самостоятельно исчезает в течение 3 месяцев. После родов в тазовом предлежании необходимо также провести осмотр на предмет дисплазии тазобедренных суставов. (!)
- Гипермобильность. При общей гипермобильности суставов возможно переразгибание в коленных суставах до 10° и более (рис. 2 и 3) при сохранении возможности полного сгибания. Переразгибание в коленных суставах у таких детей заметно в положении стоя и при ходьбе. Выраженная гипермобильность суставов характерна для синдрома Элерса—Данло (Ehlers— Danlos).
Рисунок 2. (а) Для оценки гипермобильности на практике используют критерии Бейтона (Beighton): 1 - пассивное приведение большого пальца к передней поверхности предплечья; 2 - пассивное переразгибание пястно-фаланговых суставов более 90°; 3 - переразгибание в локтевых суставах более 10°; 4 - переразгибание коленных суставов более 10°; 5 - способность полными ладонями коснуться пола в наклоне, не сгибая коленных суставов. Врач проводит исследование с обеих сторон и оценивает каждый тест в 1 балл. Максимальное количество баллов - 9. Четыре балла и более указывают на гипермобильность. (b) Пассивное приведение большого пальца к передней поверхности предплечья
Рисунок 3. Девочка 12 лет. При гипермобильности на фоне врождённой эластичности связок коленные суставы удаётся обычно переразогнуть
2. Структурное переразгибание. При структурном переразгибании коленные суставы невозможно полностью согнуть ни активно, ни пассивно. К структурному переразгибанию, имеющемуся при рождении, относятся врождённые переразгибание, подвывих и вывих.
- Врождённое переразгибание коленных суставов. Переразгибание до 15-20°. Коленные суставы можно пассивно согнуть до 45-90°.
- Врождённый подвывих коленных суставов. Переразгибание до 20-45°. Коленные суставы могут быть пассивно переведены в нейтральное положение (0°).
- Врождённый вывих коленных суставов. Переразгибание до 25-45°. Пассивное сгибание невозможно. Врождённый вывих коленных суставов отмечается у 1 из 100 000 новорождённых. В 1/3 случаев имеется двухсторонний вывих. Аномалия у девочек встречается втрое чаще, чем у мальчиков. У 70 % детей с вывихом коленных суставов отмечается дисплазия одного или обоих тазобедренных суставов, а у 50% из них, кроме того, имеются врождённые деформации стопы.
При врождённом подвывихе/вывихе коленного сустава проксимальная часть большеберцовой кости смещена кпереди. Термин «вывих» подразумевает полное отсутствие контакта между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной костей. Подвывих подразумевает частичный контакт проксимальной суставной поверхности большеберцовой кости с дистальной суставной поверхностью бедренной кости.
Кроме того, возможно смещение большеберцовой кости кнаружи относительно бедра, а также вальгусная деформация на фоне контрактуры подвздошно-большеберцового тракта. Полусухожильная и полуперепончатая мышцы, расположенные медиально по отношению к боковым коллатеральным связкам, могут смещаться кпереди. Четырёхглавая мышца бедра укорочена, и наднадколенниковый заворот фиксирован к бедренной кости. Крестообразные связки могут отсутствовать.
Врождённый подвывих/вывих коленных суставов может являться одним из признаков синдрома Ларсена (Larsen) (рис. 4) и врождённого множественного артрогрипоза. При синдроме Ларсена возможны множественные вывихи тазобедренных, коленных и локтевых суставов. Такие дети имеют характерные черты лица в виде выступающего лба, широко посаженных глаз (гипертелоризм) и вдавления переносицы.
Рисунок 4. (а) Ребёнок в возрасте 2 месяцев с синдромом Ларсена: двухсторонние вывих коленных суставов и косолапость. (b, c) Взрослый с синдромом Ларсена: нелеченый двухсторонний вывих коленных и локтевых суставов
3. Аномалия бугристости большеберцовой кости. Способность полного сгибания в коленных суставах сохранена. Аномалия локализуется не в коленном суставе, но дистальнее его.
- Приобретённая рекурвационная деформация проксимального отдела большеберцовой кости. В результате инфекционного поражения или перелома бугристости большеберцовой кости, в редких случаях возможно преждевременное закрытие переднего отдела проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости. Апофиз является продолжением проксимальной зоны роста большеберцовой кости, поэтому повреждение переднего отдела этой ростковой пластинки способствует формированию рекурвационной деформации (рис. 5).
Рисунок 5. Рекурвационная деформация проксимального отдела большеберцовой кости, развившаяся в результате преждевременного закрытия апофиза бугристости большеберцовой кости
В исключительных случаях деформация может сформироваться на фоне болезни Осгуд—Шляттера (Osgood—Schlatter), представляющей собой апофизит бугристости большеберцовой кости (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
• Дополнительное обследование: новорождённым рекомендуется выполнять рентгенографию коленного сустава в боковой проекции, если переразгибание в нём достигает 10° и более, а сгибание не превышает 90°. При наличии подвывиха или вывиха рентгенографически определяется переднее смещение большеберцовой кости относительно бедра (рис. 6 и 7). Рентгенографию и КТ коленных суставов необходимо выполнять старшим детям, у которых рекурвационная деформация сформировалась после травмы, инфекционного заболевания или на фоне болезни Осгуд—Шляттера.
• Первичная медицинская помощь: дети с врождённой эластичностью связок и переразгибанием в коленных суставах иногда отмечают боль в их задних отделах. Боль обычно исчезает при использовании во время ношения обуви приподнимающих вкладок под пятки. По мере взросления ребёнка повышается эластичность связок, а с ней исчезает и переразгибание в коленных суставах.
• Когда направлять: в случае врождённого переразгибания и врождённого подвывиха/вывиха коленных суставов у новорождённых и при формировании рекурвационной деформации коленного сустава в более старшем возрасте.
• Специализированное лечение:
1. Врождённое переразгибание коленных суставов, врождённый подвывих коленного сустава и врождённый вывих коленного сустава лёгкой степени. Врач удерживает бедро одной рукой, а голень — другой и, осуществляя тракцию, производит сгибание в коленном суставе. Одновременно выполняется попытка сместить дистальный отдел бедренной кости кпереди. Затем накладывается гипсовая повязка в положении коррекции. Манипуляции повторяются до достижения 60° сгибания, после чего лечение, в течение 2-3 месяцев продолжают в стременах Павлика (см. рис. ниже).
Стремена Павлика. Недостатком стремян Павлика является сложность, с которой иногда сталкиваются родители при их надевании
2. Тяжёлый врождённый вывих коленного сустава. В этом случае V-образно удлиняется сухожилие четырёхглавой мышцы бедра, в переднем отделе рассекается капсула, а для коррекции вальгусного компонента выполняется релиз напрягателя широкой фасции (рис. 8). Осуществляется вправление коленного сустава с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в положении сгибания 30° в течение 4—6 недель. После этого в течение года используется длинный ортез, препятствующий переразгибанию.
Рисунок 8. Хирургическое лечение врождённого вывиха коленного сустава. Сухожилие четырёхглавой мышцы бедра V-образно удлиняется, спереди рассекается капсула поперечно и выполняется релиз напрягателя широкой фасции для коррекции вальгусного положения
3. Приобретённая рекурвационная деформация проксимального отдела большеберцовой кости. По завершении роста, в случаях рекурвационной деформации на уровне проксимального отдела большеберцовой кости рекомендуется выполнять её проксимальную остеотомию. Принимайте во внимание, что большеберцовая кость обычно имеет отклонение кзади, равное 9°.
