Послеоперационный уход после субхондропластики коленного сустава
Осложнения:
а) На сегодняшний день не описано каких-либо значимых осложнений или нежелательных реакций на введение синтетических костных заместителей
б) Экстравазация костного заместителя в полость сустава не является проблемой, поскольку он легко удаляется из сустава при повторной артроскопии
в) Возможна экстравазация костного заместителя и его затвердевание в мягких тканях, в таких случаях он может ощущаться под кожей, и даже быть источником болезненности при пальпации. В литературе описано несколько подобных случаев
г) Поскольку изменения костного мозга являются частью системного процесса дегенерации, возможно формирование новых подобных очагов в ранее неизмененных участках костного мозга.
Послеоперационное ведение и результаты:
а) Операция обычно выполняется амбулаторно, пациенты уходят домой в день операции, однако иногда с целью более адекватного обезболивания некоторые пациенты на ночь оставляются в стационаре
б) Послеоперационный болевой синдром наиболее выражен обычно в первые 48-72 часа после операции, поэтому анальгетики (наркотические и НПВП) чаще всего назначаются именно в этот период времени
в) Адекватная анальгезия в послеоперационном периоде возможна за счет регионарных блокад
г) В первые 1-2 недели после операции пациентам разрешается нагрузка по мере переносимости, при необходимости возможно использование костылей
д) Швы снимаются через 7-10 дней после операции
е) Через две недели после операции пациенты начинают ходить без костылей и назначается стандартная физиотерапия
ж) Возвращение к полной физической нагрузке в зависимости от имеющейся клинической картины возможно через 4-8 недель после операции.
з) Нюансы послеоперационного ведения:
• В первые 72 часа после операции пациенты могут жаловаться насильную боль, которой не бывает при обычных артроскопических операциях
• Для полноценной реабилитации в послеоперационном периоде курс физиотерапии должен продолжаться 4-8 недель
• Ожидаемый эффект операции (уменьшение болевого синдрома и улучшение функции коленного сустава) обычно развивается к третьему месяцу после операции
и) Ошибки послеоперационного ведения:
• Если операция оказывается неэффективной, возможна конверсия в тотальное или одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
к) Оснащение в послеоперационном периоде:
• Если до операции пациент пользовался разгрузочным брейсом, то в процессе реабилитации в течение восьми недель после операции он может продолжать пользоваться этим же брейсом
л) Спорные вопросы послеоперационного периода:
• На сегодняшний день нет каких-либо свидетельств того, что субхондропластика так или иначе влияет на результаты тотального эндопротезирования коленного сустава в будущем при его необходимости
Список использованной литературы:
1. Abrahams GD, Alentorn-Geli Е, Harris JD, Cole BJ: Treatment of a lateral tibial plateau osteochondritis dissecans lesion with subchondral injection of calcium phosphate, Arthrosc Tech 2: e271-e274, 2013.
2. Chatterjee D, McGee A, Strauss E, Houm T, Jazrawi L: Subchondral calcium phosphate is ineffective for bone marrow edema lesions in adults with advanced osteoarthritis, Clin Orthop Relat Res. 473:2334-2342, 2015 (Авторы представили результаты лечения 22 из 33 пациентов, которым четырьмя разными хирургами выполнена субхондропластика. Средний возраст пациентов составил 53,5 года (38-70 лет). Изменения костного мозга в основном локализовались в большеберцовой кости (15 из 22), у всех пациентов имели место хондральные изменения III-IV степени. При среднем периоде послеоперационного наблюдения в 12 месяцев (6-24 месяца) индексы KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) у пациентов увеличились с 39,5 до 71,3, у 15 пациентов (68%) прирост индекса превысил 20 баллов, что свидетельствуют о значительных клинических изменениях. К концу наблюдения авторы описали хорошие результаты у 55% пациентов, а у 10 пациентов (7—неудовлетворительные, 3—удовлетворительные) лечение расценено как неэффективное. Однако у некоторых из этих «неудачных» пациентов улучшение, согласно оценочным шкалам, все же наступило, но несмотря на это авторы не рекомендовали использовать подобные операции в некоторых возрастных группах в связи с малой предсказуемостью результатов).
3. Cohen SB, Sharkey PF: Surgical treatment of osteoarthritis pain related to subchondral bone defects or bone marrow lesions: subchondroplasty, Tech Knee Surg 11:170-175, 2012.
4. Cohen SB, Sharkey PF: Subchondroplasty for treating bone marrow lesions, J Knee Surg 7:555-563, 2016 (Авторы провели проспективный сбор и ретроспективный анализ данных 66 пациентов, пролеченных в период с мая 2008 по май 2012 года, у которых на тот момент имелись показания к артропластике коленного сустава (неудовлетворительный ответ на консервативное лечение и умеренная/выраженная симптоматика длительностью >2 месяцев) и которым в одном и том же учреждении и одним и тем же хирургом выполнена субхондропластика и артроскопия коленного сустава. У всех пациентов имели место МР-изменения сигнала костного мозга в нагружаемых зонах мыщелков бедра или плато большеберцовой кости. Среди пациентов преобладали женщины (34 из 66, 52%), средний возраст составлял 55,9 лет (35,0-76,0 лет), средний индекс массы тела пациентов составлял 30,1 кг/м2 (20,3-53,2 кг/м2). У 96% пациентов в соответствующем отделе коленного сустава имели место хондральные изменения 3-4 степени. Субхондропластика в сочетании с артроскопическим дебридментом позволила добиться статически и клинически значимого улучшения как в отношении болевого синдрома, так и функции коленного сустава (период контроля—два года после операции, для оценки результатов использованы шкала субъективной оценки коленного сустава IKDC и визуально-аналоговая шкала боли). Выживаемость суставов через 2 года после операции (отсутствие необходимости в артропластике) составила 70% (42 из 60). Вероятность конверсии в эндопротезирование коленного сустава оказалась ниже у пациентов более молодого возраста с меньшей продолжительностью симптомов. Представленные авторами данные позволяют рассматривать субхондропластику как весьма многообещающий метод лечения остеоартрита в сочетании с дегенеративными изменениями костного мозга).
5. Colon DA, Yoon BJV, Russell ТА, Cammisa FP, Abjornson C: Assessment of the injection behavior of commercially available bone BSMs for subchondroplasty procedure, The Knee 22:597-603, 2015 (Авторы представили протокол механических испытаний, проведенных с целью оценки поведения инъекционных форм костно-замещающих материалов на основе фосфата кальция в микроархитектурных средах, напоминающих по структуре губчатую кость человека. В качестве такой среды использованы стандартизованные полиуретановые блоки, свойства которых близки к трабекулярной кости в области коленного сустава. Для испытаний взяты костные заместители Simplex, AccuFill и StrucSure, из которых только AccuFill удалось ввести в закрытую модель, симулирующую трабекулярную кость человека. Полученные данные свидетельствуют о принципиальной возможности такого метода лечения, как субхондропластика с использованием инъекционных форм костных замещающих материалов).
6. David A, Byrd J, Zenner J, DeMeo P, Frank D, Akhavan S: Short-term outcomes of the subchondroplasty procedure for the treatment of bone marrow edema lesions in patients with knee osteoarthritis, AOSSM, 2015. Poster #28 (Авторы провели ретроспективный анализ результатов лечения 50 пациентов с МР-признаками изменений костного мозга, которым после неэффективно проведенного консервативного лечения выполнена субхондропластика. Средний возраст пациентов составлял 55 лет, средний период послеоперационного наблюдения 14,6 месяцев (12,9-25,1 месяцев). При последнем послеоперационном осмотре индексы ВАШ боли уменьшились в среднем на 4,7 балла. 88% пациентов отметили уменьшение болевого синдрома, 72%—увеличение безболевой дистанции ходьбы. Удовлетворенность пациентов проведенным лечением составила в среднем 7,8 из 10, и 78% пациентов ответили, что согласились бы на эту операцию вновь, 86% могли бы рекомендовать ее кому-то еще. В 48% случаях после этой операции пациентам выполнялись другие вмешательства, в т.ч. 18 пациентам выполнялось инъекционное введение препаратов, 2—пункции коленного сустава, в 4 случаях (8%) выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава. Авторы пришли к выводу, что ближайшие результаты субхондропластики свидетельствуют о ней как об эффективном методе лечения остеоартрита коленного сустава и изменений костного мозга.
7. Farr II J, Cohen SB: Expanding applications of the subchondroplasty procedure for the treatment of bone marrow lesions observed on magnetic resonance imaging, Oper Tech Sports Med 21:142-147, 2013 (В этой работе представлены предварительные результаты лечения группы пациентов, окончательные результаты которых опубликованы Cohen в 2015 году. В этой ранней работе говорится о 59 пациентах среднего возраста 55,6 года с преимущественной локализацией очагов изменений костного мозга в области медиального плато большеберцовой кости. При среднем периоде наблюдения в 14,7 месяца 15 пациентов (27%) продолжали жаловаться на боль в коленном суставе и им в среднем через 10,1 (4,2-22) месяца после субхондропластики выполнено эндопротезирование коленного сустава (тотальное или одномыщелковое). Результаты опросов с использованием анкет IKDC и SF-12 при последнем контроле показали значительное улучшение. Болевой синдром значительно уменьшился сразу после операции и продолжал снижаться в последующем. Ни один из рассмотренных предоперационных факторов, связанных с демографическими характеристиками или чем-либо еще, не позволил прогнозировать неэффективность субхондропластики (конверсию в тотальное или одномыщелковое эндопротезирование)).
8. Miller JR, Dunn KW: Subchondroplasty of the ankle: a novel technique, Foot Ankle Online J8:7-13, 2015 (Авторы представили результаты первых двух случаев субхондропластики голеностопного сустава и стопы, выполненной по поводу хронического субхондрального отека костного мозга тела таранной кости. Через 10 месяцев после операции оба пациента отмечали лишь минимальные болевые ощущения в голеностопном суставе. Оба пациента вернулись к занятиям спортом и отмечали, что согласились бы на подобную операцию вновь).
