Доступ, техника субхондропластики коленного сустава
Порты и доступы субхондропластики коленного сустава:
а) Для диагностической артроскопии коленного сустава, выполняемой перед и по завершении субхондропластики, применяются стандартные нижнелатеральный и нижнемедиальный порты вдоль сухожилия надколенника
б) Инъекционная субхондропластика выполняется чрескожно под флюороскопическим наведением и не требует применения открытого доступа. Однако следует учитывать, что возможна экстравазация вводимого препарата, которую необходимо вовремя заметить.
в) Нюансы при формировании портов:
• Стандартные артроскопические порты обычно никак не мешают последующему доступу для субхондропластики
Техника операции субхондропластики коленного сустава
1 этап: диагностическая артроскопия:
а) После формирования двух стандартных артроскопических портов выполняется полный артроскопический осмотр всех трех отделов коленного сустава (медиального, латерального и надколеннико-бедренного сустава)
б) Особое внимание уделяется участкам поврежденного хряща, при необходимости выполняется абразивная хондропластика
в) Выполняется пальпация наружного и внутреннего менисков, при необходимости выполняется их дебридмент
г) Удаляются свободные внутрисуставные тела и хрящевой дебрис
д) Нюансы 1 этапа:
• Для определения степени хондрального поражения применяются классификации Outerbridge и Международного общества восстановления хряща
• Стабильность передней и задней крестообразной связок оценивается с помощью артроскопического щупа
е) Ошибки 1 этапа операции:
• Игнорирование той или иной патологии коленного сустава, которая привела к изменениям костного мозга, скорее всего не позволит добиться ожидаемого от субхондропластики результата (так, причиной изменений костного в области блока мыщелка бедра или надколенника обычно является нарушение анатомии надколеннико-бедренного сустава)
ж) Оснащение 1 этапа операции:
• Абразивная хондропластика выполняется с помощью стандартного артроскопического шейвера
• Дебридмент менисков выполняется тем же шейвером или артроскопическими корзинчатыми кусачками
з) Спорные вопросы 1 этапа:
• Отдельные авторы непосредственно перед хондропластикой выполняют некоторые варианты экстраартикулярных вмешательств, в т. ч. остеотомии бедра, голе-ни/бугристости большеберцовой кости
2 этап: навигация и введение канюли:
а) С-дуга должна быть установлена таким образом, чтобы вы имели возможность выполнить рентгенографию коленного сустава в строго боковой проекции
б) При тибиальной локализации поражений:
• Маркером отметьте на коже медиальную и латеральную щель коленного сустава, а также сухожилие надколенника
• Навигационный направитель помещается на передней поверхности коленного сустава таким образом, чтобы его порты располагались на уровне субхондрального слоя большеберцовой кости (рис. 3)
• Направитель должен быть совмещен с задним краем большеберцовой кости и ее плато
• Траектория введения канюли определяется до операции с помощью навигационного шаблона и МР-томограмм. На основании этих данных канюля вводится в требуемую зону субхондральной кости
• Правильность введения канюли подтверждается флюороскопически сначала в боковой проекции, затем в прямой и косой
в) При бедренной локализации поражений:
• Маркером на коже отметьте контуры мыщелков бедренной кости
• Навигационный направитель помещается на передней поверхности коленного сустава таким образом, чтобы его порты располагались на уровне субхондрального слоя мыщелков бедренной кости
• Направитель должен быть совмещен с суставной поверхностью мыщелков
• Траектория введения канюли определяется до операции с помощью навигационного шаблона и МР-томограмм. В нужном месте формируется небольшой порт, через который в требуемую зону субхондральной кости вводится канюля
• Правильность введения канюли подтверждается флюороскопически сначала в боковой проекции, затем в прямой и косой
г) При поражении надколенника:
• Маркировка и установка навигационного направителя выполняются точно так же, как описано выше
• Во время введения канюли ассистент должен стабилизировать надколенник, в противном случае он может сместиться и канюля будет установлена неправильно
• Доступ к субхондральным очагам поражения надколенника обычно проще с медиальной стороны надколенника
д) Нюансы 2 этапа операции:
• Для локализации суставной щели можно воспользоваться зажимом Кохера
• Субхондральная кость находится на 5-10 мм ниже уровня суставной щели коленного сустава
• При большеберцовой локализации очагов в качестве стабилизатора для навигационной рамки может выступать бугристость большеберцовой кости
• Флюороскопическое исследование следует выполнять строго перпендикулярно оси конечности, только тогда можно быть уверенным в правильности положения фенестрированной канюли
• Перед операцией рекомендуется тщательно изучить анатомические особенности мыщелков бедра и надколенника и то, как они соотносятся с флюороскопической картиной этих анатомических структур, особенно это касается случаев вмешательств по поводу поражений в области блока бедра и надколенника
• Интраоперационные флюорограммы необходимо часто сравнивать с предоперационными МР-томограммами, что позволит лишний раз убедиться в правильности положения инструментов
• Точку введения навигационной канюли можно отметить на коже иглой 25G, которая вводится медиапьнее или латеральнее участка изменений костного мозга
• При введении канюли в надколенник следует держаться ближе к передней кортикальной пластинке, что позволит избежать случайного попадания канюли в полость коленного сустава
е) Ошибки 2 этапа операции:
• Неправильный выбор режимов МРТ или использование результатов этого исследования давностью более трех месяцев может привести к ошибочному выбору точки введения канюли
• Точно так же неправильный выбор точки введения канюли может быть следствием неточной интраоперационной локализации очага изменений (например, при использовании для этого не истинных прямой или боковой флюороскопических проекций)
• Многократное перепроведение канюли увеличивает риск экстравазации костного заместителя в полость сустава
ж) Оснащение 2 этапа операции:
• Операция выполняется с использованием операционного флюороскопа (С-дуги)
з) Спорные вопросы 2 этапа операции:
• При выявлении во время операции выраженной нестабильности коленного сустава или грубой внутрисуставной патологии возможен отказ от запланированной изначально субхондропластики
• После того, как мы убедимся в правильном расположении канюли, из канюли извлекается троакар:
- Канюля соединяется со шприцем, заполненным раствором костного заместителя
- Содержимое шприца вводится в области измененного участка костного мозга
- Введение препарата продолжается при постоянном флюороскопическом контроле до тех пор, пока флюороскопическая картина не будет напоминать МР-картину очага поражения костного мозга рис. 4)
а) Нюансы 3 этапа субхондропластики:
• Необходимая скорость введения синтетического костного заместителя достигается за счет постоянного ручного давления на поршень шприца
• В процессе введения поворачивайте канюлю так, чтобы отверстия на ее конце были обращены в направлении суставной поверхности
• Вводить раствор следует аккуратно
• По завершении инъекции оставьте канюлю на месте на 1-3 минуты с тем, чтобы дождаться затвердевания раствора, и только после этого извлекайте канюлю
б) Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком быстрое введение костного заместителя или введение слишком большого его объема может привести к экстравазации раствора в полость сустава
• При введении не следует прикладывать к шприцу слишком большое давление
• Если не весь измененный участок костного мозга будет заполнен раствором, результат операции может оказаться отличным от ожидаемого
• По завершении инъекции тщательно проанализируйте все возможные флюороскопические изображения на предмет возможной экстравазации синтетического костного заместителя в периартикулярные мягкие ткани
в) Оснащение 3 этапа:
• Синтетический костный заместитель (фосфат кальция) должен обладать следующими свойствами: возможность инъекционного введения, эндотермичность, текучесть, близость по структуре к губчатой кости и возможность резорбции и замещения нормальной костной тканью
4 этап: контрольная артроскопия:
а) Правильность введения костного заместителя и отсутствие экстравазации препарата в полость сустава подтверждается при артроскопии
б) По окончании полость сустава обильно промывается, излишки физиологического раствора удаляются из сустава, например, с помощью стандартного артроскопического шейвера
в) Нюансы 4 этапа:
• Поскольку синтетический костный заместитель (фосфат кальция) является гидрофильным веществом, любой его экстравазат легко удаляется из полости сустава во время лаважа
г) Оснащение 4 этапа операции:
• Оборудование для диагностической артроскопии
