МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника субхондропластики коленного сустава

Порты и доступы субхондропластики коленного сустава:

а) Для диагностической артроскопии коленного сустава, выполняемой перед и по завершении субхондропластики, применяются стандартные нижнелатеральный и нижнемедиальный порты вдоль сухожилия надколенника

б) Инъекционная субхондропластика выполняется чрескожно под флюороскопическим наведением и не требует применения открытого доступа. Однако следует учитывать, что возможна экстравазация вводимого препарата, которую необходимо вовремя заметить.

в) Нюансы при формировании портов:

• Стандартные артроскопические порты обычно никак не мешают последующему доступу для субхондропластики

Техника операции субхондропластики коленного сустава

1 этап: диагностическая артроскопия:

а) После формирования двух стандартных артроскопических портов выполняется полный артроскопический осмотр всех трех отделов коленного сустава (медиального, латерального и надколеннико-бедренного сустава)

б) Особое внимание уделяется участкам поврежденного хряща, при необходимости выполняется абразивная хондропластика

в) Выполняется пальпация наружного и внутреннего менисков, при необходимости выполняется их дебридмент

г) Удаляются свободные внутрисуставные тела и хрящевой дебрис

д) Нюансы 1 этапа:
• Для определения степени хондрального поражения применяются классификации Outerbridge и Международного общества восстановления хряща
• Стабильность передней и задней крестообразной связок оценивается с помощью артроскопического щупа

е) Ошибки 1 этапа операции:
• Игнорирование той или иной патологии коленного сустава, которая привела к изменениям костного мозга, скорее всего не позволит добиться ожидаемого от субхондропластики результата (так, причиной изменений костного в области блока мыщелка бедра или надколенника обычно является нарушение анатомии надколеннико-бедренного сустава)

ж) Оснащение 1 этапа операции:
• Абразивная хондропластика выполняется с помощью стандартного артроскопического шейвера
• Дебридмент менисков выполняется тем же шейвером или артроскопическими корзинчатыми кусачками

з) Спорные вопросы 1 этапа:
• Отдельные авторы непосредственно перед хондропластикой выполняют некоторые варианты экстраартикулярных вмешательств, в т. ч. остеотомии бедра, голе-ни/бугристости большеберцовой кости

2 этап: навигация и введение канюли:

а) С-дуга должна быть установлена таким образом, чтобы вы имели возможность выполнить рентгенографию коленного сустава в строго боковой проекции

Доступ, техника субхондропластики коленного сустава

б) При тибиальной локализации поражений:
• Маркером отметьте на коже медиальную и латеральную щель коленного сустава, а также сухожилие надколенника
• Навигационный направитель помещается на передней поверхности коленного сустава таким образом, чтобы его порты располагались на уровне субхондрального слоя большеберцовой кости (рис. 3)
• Направитель должен быть совмещен с задним краем большеберцовой кости и ее плато
• Траектория введения канюли определяется до операции с помощью навигационного шаблона и МР-томограмм. На основании этих данных канюля вводится в требуемую зону субхондральной кости
• Правильность введения канюли подтверждается флюороскопически сначала в боковой проекции, затем в прямой и косой

в) При бедренной локализации поражений:
• Маркером на коже отметьте контуры мыщелков бедренной кости
• Навигационный направитель помещается на передней поверхности коленного сустава таким образом, чтобы его порты располагались на уровне субхондрального слоя мыщелков бедренной кости
• Направитель должен быть совмещен с суставной поверхностью мыщелков
• Траектория введения канюли определяется до операции с помощью навигационного шаблона и МР-томограмм. В нужном месте формируется небольшой порт, через который в требуемую зону субхондральной кости вводится канюля
• Правильность введения канюли подтверждается флюороскопически сначала в боковой проекции, затем в прямой и косой

г) При поражении надколенника:
• Маркировка и установка навигационного направителя выполняются точно так же, как описано выше
• Во время введения канюли ассистент должен стабилизировать надколенник, в противном случае он может сместиться и канюля будет установлена неправильно
• Доступ к субхондральным очагам поражения надколенника обычно проще с медиальной стороны надколенника

д) Нюансы 2 этапа операции:
• Для локализации суставной щели можно воспользоваться зажимом Кохера
• Субхондральная кость находится на 5-10 мм ниже уровня суставной щели коленного сустава
• При большеберцовой локализации очагов в качестве стабилизатора для навигационной рамки может выступать бугристость большеберцовой кости
• Флюороскопическое исследование следует выполнять строго перпендикулярно оси конечности, только тогда можно быть уверенным в правильности положения фенестрированной канюли
• Перед операцией рекомендуется тщательно изучить анатомические особенности мыщелков бедра и надколенника и то, как они соотносятся с флюороскопической картиной этих анатомических структур, особенно это касается случаев вмешательств по поводу поражений в области блока бедра и надколенника
• Интраоперационные флюорограммы необходимо часто сравнивать с предоперационными МР-томограммами, что позволит лишний раз убедиться в правильности положения инструментов
• Точку введения навигационной канюли можно отметить на коже иглой 25G, которая вводится медиапьнее или латеральнее участка изменений костного мозга
• При введении канюли в надколенник следует держаться ближе к передней кортикальной пластинке, что позволит избежать случайного попадания канюли в полость коленного сустава

е) Ошибки 2 этапа операции:
• Неправильный выбор режимов МРТ или использование результатов этого исследования давностью более трех месяцев может привести к ошибочному выбору точки введения канюли
• Точно так же неправильный выбор точки введения канюли может быть следствием неточной интраоперационной локализации очага изменений (например, при использовании для этого не истинных прямой или боковой флюороскопических проекций)
• Многократное перепроведение канюли увеличивает риск экстравазации костного заместителя в полость сустава

ж) Оснащение 2 этапа операции:
• Операция выполняется с использованием операционного флюороскопа (С-дуги)

з) Спорные вопросы 2 этапа операции:
• При выявлении во время операции выраженной нестабильности коленного сустава или грубой внутрисуставной патологии возможен отказ от запланированной изначально субхондропластики

3 этап: введение синтетического костного заместителя:

• После того, как мы убедимся в правильном расположении канюли, из канюли извлекается троакар:
- Канюля соединяется со шприцем, заполненным раствором костного заместителя
- Содержимое шприца вводится в области измененного участка костного мозга
- Введение препарата продолжается при постоянном флюороскопическом контроле до тех пор, пока флюороскопическая картина не будет напоминать МР-картину очага поражения костного мозга рис. 4)

Доступ, техника субхондропластики коленного сустава

а) Нюансы 3 этапа субхондропластики:
• Необходимая скорость введения синтетического костного заместителя достигается за счет постоянного ручного давления на поршень шприца
• В процессе введения поворачивайте канюлю так, чтобы отверстия на ее конце были обращены в направлении суставной поверхности
• Вводить раствор следует аккуратно
• По завершении инъекции оставьте канюлю на месте на 1-3 минуты с тем, чтобы дождаться затвердевания раствора, и только после этого извлекайте канюлю

б) Ошибки 3 этапа операции:
• Слишком быстрое введение костного заместителя или введение слишком большого его объема может привести к экстравазации раствора в полость сустава
• При введении не следует прикладывать к шприцу слишком большое давление
• Если не весь измененный участок костного мозга будет заполнен раствором, результат операции может оказаться отличным от ожидаемого
• По завершении инъекции тщательно проанализируйте все возможные флюороскопические изображения на предмет возможной экстравазации синтетического костного заместителя в периартикулярные мягкие ткани

в) Оснащение 3 этапа:
• Синтетический костный заместитель (фосфат кальция) должен обладать следующими свойствами: возможность инъекционного введения, эндотермичность, текучесть, близость по структуре к губчатой кости и возможность резорбции и замещения нормальной костной тканью

4 этап: контрольная артроскопия:

а) Правильность введения костного заместителя и отсутствие экстравазации препарата в полость сустава подтверждается при артроскопии

б) По окончании полость сустава обильно промывается, излишки физиологического раствора удаляются из сустава, например, с помощью стандартного артроскопического шейвера

в) Нюансы 4 этапа:
• Поскольку синтетический костный заместитель (фосфат кальция) является гидрофильным веществом, любой его экстравазат легко удаляется из полости сустава во время лаважа

г) Оснащение 4 этапа операции:
• Оборудование для диагностической артроскопии

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после субхондропластики коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.