Показания и подготовка к субхондропластике коленного сустава
Субхондропластика — это операция, используемая для лечения субхондральных дефектов, проявляющихся в виде поражения костного мозга или отека костного мозга, и заключающаяся во введении в эти дефекты костных заместителей на основе фосфата кальция.
Показания:
а) Неэффективное консервативное лечение
б) Интактная субхондральная кость
в) Остеоартроз в сочетании с поражением костного мозга
г) Клиническая картина, соответствующая локализации субхондрального отека
д) Стабильный коленный сустав
е) Неострое состояние (<3 месяцев с момента развития симптомов)
ж) Ошибки при выборе показаний:
• Эти костные дефекты не видны на стандартных рентгенограммах, однако на МР-томограммах в режиме подавления сигнала жировой ткани они выглядят как участки диффузного жидкостного сигнала в костном мозге
з) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Поздние стадии остеоартрита
• Рассекающий остеохондрит
• Надколеннико-бедренный остеоартрит
• Аваскулярный некроз
и) Варианты лечения:
• Некоторые поражения костного мозга могут хорошо отвечать на консервативные мероприятия, поэтому перед тем, как принимать решение в пользу хирургического лечения, всем пациентам следует рекомендовать курс консервативного лечения
• Консервативное лечение
• Покой, пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия, низкоинтенсивные физические упражнения, коррекция веса
• Разгрузочные брейсы могут быть наиболее эффективны именно при таких поражениях, поскольку снятие нагрузки с этого отдела коленного сустава нередко приводит к исчезновению очага поражения костного мозга
• Минимально инвазивные методы
• Введение кортикостероидов и протезов синовиальной жидкости
• Хирургические методы лечения
• Артроскопия, субхондропластика, дебридмент, остеотомия, одномыщелковое/тотальное эндопротезирование коленного сустава
Обследование и лучевая диагностика перед субхондропалстикой коленного сустава:
а) Анамнез: механизм травмы, продолжительность и выраженность клинической симптоматики
б) Обследование: всестороннее клиническое обследование, включающее оценку объема движений в коленном суставе и стабильности связочных структур, пальпацию костных ориентиров (например, передне-медиального края большеберцовой кости) с прицелом на выявленные очаги измененного костного мозга
в) Лучевая диагностика:
• Стандартная рентгенография в прямой (передне-задней) (в положениях 0 и 30°), аксиальной и боковой проекциях позволяет оценить выраженность остеоартрита и диагностировать очаги рассекающего остеохондрита (рис. 1)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет подтвердить наличие субхондральных участков изменения сигнала костного мозга (рис. 2).
Хирургическая анатомия:
а) Под субхондральной костью понимается часть костной ткани суставных концов костей, расположенная непосредственно под суставным хрящом
б) На забывайте, что на рентгенограммах коленного сустава в боковой проекции латеральная часть плато большеберцовой кости проецируется несколько выше и более выпуклая, тогда как медиальное плато располагается ниже и более вогнутое
в) Также не забывайте об особенностях анатомии общего малоберцового нерва, подкожного нерва и подколенной артерии в области коленного сустава.
Положение пациента:
а) Пациента укладывают в положение на спине, на бедро накладывается стерильный турникет
б) Операционный стол должен быть рентгенопрозрачным
в) Противоположная конечность укладывается на операционный стол в выпрямленном положении
г) По завершении артроскопического этапа операции под оперируемую ногу можно подложить валик, чтоб приподнять ее относительно другой конечности и чтобы последняя не мешала выполнять рентгенограммы в боковой проекции.
д) Нюансы укладки пациента:
• По завершении укладки пациента проведите тщательное клиническое обследование в условиях анестезии, оцените объем движений в суставе и стабильность связочных структур
• На рентгенограмме в строго боковой проекции задние и дистальные поверхности мыщелков бедренной кости находятся на одной линии, а медиальная и латеральная поверхности плато большеберцовой кости — на одной прямой. Если противоположная нога все еще мешает проведению флюороскопического исследования, можно использовать валик большей высоты, а для того чтобы получить более или менее истинную боковую проекцию, конечность можно отводить или приводить
• Борозда блока мыщелка бедра на рентгенограмме видна в виде отдельной линии, начинающейся от края медиальной и латеральной суставных фасеток
• На истинной боковой рентгенограмме надколенника будут видны две параллельные линии: одна из них расположена несколько кзади (срединный гребень), вторая—кпереди (боковой край суставных фасеток)
е) Ошибки укладки:
• После укладки пациента убедитесь в том, что противоположная конечность никак не мешает проведению флюороскопического исследования
ж) Оснащение:
• Стандартное артроскопическое оборудование
• Флюороскоп
• Инструменты для субхондропластики
• На артроскопическом этапе операции возможно использование бокового упора.
