МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

Порты и доступы:

а) Для оценки состояния суставного хряща и менисков первым этапом выполняется стандартная артроскопия коленного сустава. Для этого используются два стандартных артроскопических порта (передне-медиальный и передне-латеральный)

б) Маркером на коже отмечаются бугристость большеберцовой кости, сухожилие надколенника, гусиная лапка и заднемедиальный угол большеберцовой кости

в) Доступ для высокой тибиальной остеотомии (ВТО) маркируется линией от дистальной части передне-медиального порта до уровня гусиной лапки кнутри от бугристости большеберцовой кости:
• Хирургический доступ соответствует части этой линии, расположенной ниже уровня суставной щели коленного сустава
• Разрез будет проходить примерно на середине расстояния между гребнем большеберцовой кости и ее задне-медиальным краем

г) В пределах доступа обнажается передне-медиальная поверхность большеберцовой кости и портняжная фасция

д) В ране локализуются сухожилия гусиной лапки и электроножом выполняется поперечный разрез вдоль верхней границы портняжной фасции от задне-едиального края большеберцовой кости до уровня сухожилия надколенника:
• Разрез изгибается книзу, следуя вдоль медиального края сухожилия надколенника
• Формируется надкостничный лоскут, включающий поверхностную порцию медиальной коллатеральной связки (МКС) и заканчивающийся на уровне заднемедиального края большеберцовой кости
• На заднюю поверхность большеберцовой кости устанавливается широкий ретрактор, защищающий расположенные там сосудисто-нервные структуры
• Как вариант, МКС может быть рассечена, а пластина уложена непосредственно на нее.

Техника операции открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии

1 этап: диагностическая артроскопия:

а) Для того чтобы еще раз убедиться, что пациенту показана корригирующая остеотомия большеберцовой кости выполняется диагностическая артроскопия. Перед, собственно, остеотомией могут быть выполнены другие необходимые вмешательства на коленном суставе (дебридмент, шов или трансплантация менисков, дебридмент или пластика суставного хряща)

б) По окончании артроскопии из полости сустава полностью удаляется свободная жидкость

2 этап: введение направляющих спиц:

а) Выполняется доступ для остеотомии, на заднюю поверхность большеберцовой кости устанавливается ретрактор для защиты сосудисто-нервного пучка

б) На уровне предполагаемой остеотомии в большеберцовую кость в направлении снизу и медиально вверх и латерально вводится 2,4 мм направляющая спица:
• Конец спицы должен достигать латерального кортикального слоя и располагаться примерно на 1-2 см ниже латеральной суставной щели коленного сустава (примерно на уровне верхушки головки малоберцовой кости)
• Положение спицы оценивается при флюороскопии. На рентгенограмме спица должна пересекать верхнемедиальную часть бугристости большеберцовой кости в области прикрепления к ней сухожилия надколенника и оканчиваться на уровне верхушки головки малоберцовой кости

в) Вторая спица вводится параллельно первой, при этом следует принимать во внимание наклон проксимальной части большеберцовой кости относительно диафиза

г) Спицы изгибаются и скусываются (или отламываются, если это специализированные отламывающиеся спицы) (рис. 3)

Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

д) Под сухожилие надколенника для его защиты устанавливается ретрактор

е) Нюансы 2 этапа:
• Выполнение остеотомии пилой и использование остеотомов вкупе с направляющими спицами и кондуктором опила позволяет предотвратить распространение линии остеотомии на суставную поверхность большеберцовой кости
• Если после выполнения опила дистракционному устройству не удается раскрыть зону остеотомии, оно извлекается и вновь используются остеотомы, с помощью которых остеотомия завершается. Во время работы все время пользуйтесь ретракторами для защиты МКС и заднего сосудисто-нервного пучка. Особое внимание при выполнении остеотомии следует уделять передней и задней кортикальной пластинке большеберцовой кости, поскольку именно здесь чаще всего остеотомия оказывается незавершенной
• В качестве интраоперационного ориентира для оценки механической оси конечности можно использовать шнур электроножа, с помощью которого строится прямая линия, соединяющая центр головки бедра с центром голеностопного сустава, и оценивается адекватность выполненной коррекции (рис. 7)
• Если наружная кортикальная пластинка большеберцовой кости также оказывается пересеченной, то можно выполнить ее фиксацию двумя костными скобками (рис. 8) или пластиной и винтами через отдельный небольшой доступ
• Если линия остеотомии продолжена проксимально на суставную поверхность большеберцовой кости, возможна фиксация такой остеотомии двумя канюлированными стягивающими винтами АО в направлении снаружи внутрь

Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

3 этап: остеотомия:

а) На спицы устанавливается кондуктор опила, по которому с помощью осциллирующей пилы осуществляет пропил в передней, медиальной и задней кортикальной пластинке большеберцовой кости. Пропил должен заканчиваться в пределах 1 см от наружной кортикальной стенки большеберцовой кости (рис. 4)

б) В наборе инструментов представлены остеотомы различных размеров, которые используются для завершения зоны остеотомии в переднем и заднем отделах. По ходу операции осуществляется флюороскопический контроль целостности наружной кортикальной стенки большеберцовой кости (рис. 5)

в) Направляющие спицы извлекаются и в область остеотомии поочередно вводятся калиброванные клинья на установочной рукоятке (рис. 6). клинья аккуратно импактируются в зону остеотомии, раскрывая ее
• Маркировка на боковой поверхности клиньев соответствует степени раскрытия остеотомии в миллиметрах
• Слишком быстрое импактирование клина в зону остеотомии может привести к перелому наружной кортикальной пластинки

г) Установочная рукоятка снимается, а клин остается на месте

Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава
Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава
Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

4 этап: фиксация пластиной:

а) В промежутке между двумя клиньями устанавливается пластина необходимого размера. Пластина должна располагаться сразу кпереди от МКС

б) Проксимально пластина фиксируется двумя спонгиозными 6,5 мм винтами. Эти винты вводятся монокортикально. Положение винтов контролируется при флюороскопии, они не должны перфорировать суставную поверхность большеберцовой кости. Винты должны блокироваться в пластине

в) Калиброванные клинья извлекаются, обеспечивая закрытие остеотомии и появление контакта между костью и пластиной и ее корригирующим клином, высота которого соответствует необходимой ширине раскрытия зоны остеотомии

г) Пластина фиксируется дистально двумя 4,5 мм кортикальными винтами. Эти винты вводятся уже бикортикально (рис. 9):
• Не старайтесь устанавливать пластину слишком сильно кпереди, за исключением случаев, когда вам необходимо увеличение заднего наклона плато большеберцовой кости

Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

5 этап: костная пластика зоны остеотомии:

а) Область остеотомии по обе стороны от пластины заполняется ауто- или аллокостью (рис. 10)

б) Варианты костных трансплантатов:
• Трикортикальный костный аллотрансплантат
• Аутокость из подвздошного гребня
• Костные пробки из проксимальной части большеберцовой кости, заготавливаемые с помощью инструментов Osteochondral Autograft Transfer System (OATS) (Arthrex, Inc., Naples, FL, USA)
• Синтетические костные заменители
• Костные чипсы из аллокости

Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава
Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

в) Финальный интраоперационный рентгенологический контроль (рис. 11)

6 этап: закрытие операционной раны:

а) Турникет распускается, коленный сустав промывается физиологическим раствором и выполняется гемостаз

б) Мобилизованные ткани вдоль внутренней поверхности большеберцовой кости ушиваются викрилом №1

в) Оставшаяся часть доступа ушивается послойно

г) Рана закрывается стерильной повязкой, коленный сустав фиксируется брейсом в положении полного разгибания.

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.