Показания и подготовка к дистальной остеотомии бедра коленного сустава
Показания:
а) Возраст моложе 60 лет
б) Клинически значимый однокамерный остеоартрит
в) Деформация оси конечности в сочетании с недостаточностью хряща либо без таковой
г) Деформация оси конечности в сочетании с недостаточностью мениска либо без таковой
д) Интактный связочный аппарат либо возможность его коррекции при необходимости
е) Желание пациента соблюдать требования послеоперационной реабилитации.
ж) Варианты лечения:
• Пероральные противовоспалительные препараты
• Инъекции кортизона
• Протезы синовиальной жидкости
• Модификация активности
• Разгрузочные брейсы с варусной установкой коленного сустава
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)
Абсолютные и относительные противопоказания:
- Трехкамерный остеоартрит
- Поражение суставной поверхности противоположного отдела коленного сустава
- Сгибательная контрактура >10°
- Амплитуда сгибания менее 90°
- Медиальный/латеральный подвывих большеберцовой кости >1 см
- Воспалительный артрит
- Индекс массы тела >35 кг/см2 - Курение и нежелание пациента отказаться от этой привычки.
Обследование и лучевая диагностика перед дистальной остеотомией бедра:
а) Обследование:
• Осмотр:
- Ось коленного сустава (Q-угол)
- Состояние мышц
- Разрезы после ранее перенесенных вмешательств
• Пальпация:
- Болезненность
- Крепитация (в медиальном, латеральном отделе, в области надколеннико-бедренного сустава)
• Объем активных и пассивных движений:
- Коленный сустав
- Тазобедренный сустав
• Силы мышц:
- Туловище
- Нижние конечности
• Мобильность:
- Тест Обера
- Задние мышцы бедра
• Нейрососудистое обследование:
- Обе нижние конечности
• Надколенник:
- Наклон
- Предчувствие вывиха
- Симптом J
- Q-угол в статическом состоянии и в динамике
- Крепитация
• Тесты на стабильность коленного сустава и специальные тесты:
- Тест смещения точки опоры, тест Лахмана, передний выдвижной ящик
- Задний выдвижной ящик
- Варус/вальгус стресс-тесты (в положении полного разгибания и при сгибании до 30°)
- Тест МакМюррея и фессалийский тест
- Переднемедиальная ротационная нестабильность
- Заднелатеральная ротационная нестабильность
б) Лучевая диагностика (рис. 1):
• Стандартная рентгенография в положении стоя:
- Прямая (переднезадняя) и боковая проекции, проекции по Rosenberg и Merchant
- Используются для оценки состояния коленного сустава в целом
- Стандартизованные рентгенограммы в прямой проекции, используемые для проведения измерений, выполняются в положении стоя при сгибании коленных суставов до 45° и с наклоном луча в каудальном направлении под углом 10°
- Калибровочный маркер помещается на уровне суставной щели пораженного коленного сустава.
в) Рентгенография конечности целиком на длинной кассете:
- Оценка состояния механической оси конечности
г) Рентгенография в боковой проекции без нагрузки:
- Используется для проведения измерений, маркеры помещаются на уровне надколенника и суставной щели.
д) Магнитно-резонансная томография:
- Применяется для оценки состояния мягких тканей в области коленного сустава, диагностики жидкостных скоплений в тканях или выпота в полости сустава
- Позволяет оценить состояние суставного хряща, менисков и связок коленного сустава. Однокамерный отек костного мозга может быть показателем хронической перегрузки этого отдела коленного сустава
- Объем и форма менисков оцениваются на фронтальных и сагиттальных изображениях, особое внимание следует обращать на возможную патологию менисков в случаях, если ранее пациент уже перенес вмешательство на менисках
- Режимы градиентного эха позволяют визуализировать хрящ и отличить его от внутрисуставной жидкости и субхондральной кости, однако они не позволяют увидеть дефекты хряща
- Т2 и STIR-режимы чувствительны в отношении жидкости и применяются для диагностики изменений внутри хряща и отека субхондральной
- Компьютерная томография
- Может применяться в качестве дополнительного метода исследования в случаях, когда пациенту ранее выполнялась реконструкция передней крестообразной связки и есть сомнения относительно состояния костных каналов.
Хирургическая анатомия:
а) Строится прямая линия из центра головки бедра до желаемой точки плато большеберцовой кости (рис. 2)
б) Вторая линия строится от точки на плато до центра пилона
в) Угол между этими двумя линиями и есть степень необходимой коррекции (рис. 3)
Положение пациента:
а) Пациент укладывается на операционный стол в положение на спине. Для флюороскопического контроля во время операции используется рентген-негативная приставка к операционному столу. Пациента можно уложить ближе к соответствующему краю операционного стола, а флюороскопический контроль проводить при отведении ноги в сторону
б) Для артроскопического этапа операции на уровне середины бедра оперируемой конечности к операционному столу фиксируется боковой упор
в) На бедро можно наложить турникет и использовать его при необходимости. Перед ушиванием операционной раны турникет обычно распускается и осуществляется тщательный гемостаз
г) Если планируется значительный объем коррекции, обрабатывается и соответствующим образом отграничивается стерильным бельем область подвздошного гребня. Под ягодицу на стороне операции подкладывается свернутая валиком простыня.
д) Нюансы укладки пациента:
• Высота валика под ягодичной область ю должна подбираться таким образом, чтобы полностью устранить наружную ротацию конечности. Надколенник на стороне операции должен смотреть строго вверх
• Перед обработкой и отграничением конечности стерильным бельем следует убедиться в возможности адекватного проведения интраоперационного флюороскопического контроля
