д) Варианты лечения:
• Пероральные противовоспалительные препараты
• Нутрицевтики
• Внутрисуставные инъекции кортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Модификация физической активности
• Разгрузочные брейсы
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)
Противопоказания:
- Деформация более 15°
- Сгибательная контрактура более 15°
- Объем сгибания коленного сустава менее 90°
- Медиальный/латеральный подвывих большеберцовой кости более 1 см
- Выраженный дефицит субхондральной кости в медиальном отделе коленного сустава (более 3 мм)
- Воспалительный артрит
- Остеоартрит латерального отдела коленного сустава
- Низкое расположение надколенника (patella baja)
- Морбидное ожирение (в таких случаях более оправдана закрытая клиновидная остеотомия)
- Возраст старше 60 лет (относительное противопоказание)
Обследование/лучевая диагностика:
а) Обследование пациентов включает:
• Осмотр коленного сустава в вертикальном положении и при ходьбе (варусная установка)
• Мобильность (возможность коррекции) варусной деформации
• Объем движений в коленном суставе
• Стабильность связочных структур
• Нейрососудистое исследование обеих нижних конечностей
• Исследование надколенника (наклон, симптом J, угол Q)
б) Разгрузочные брейсы могут быть достаточно «информативным» вариантом консервативного лечения, позволяющим оценить, будет ли у данного конкретного пациента эффективна остеотомия
в) Рентгенологическое исследование коленного сустава включает рентгенографию в четырех проекциях: в переднезадней в положении стоя, в боковой, в проекции по Merchant и в заднепередней проекции при сгибании коленного сустава до 45°:
• Заднепередняя проекция в положении сгибания позволяет более адекватно оценить состояние нагружаемой поверхности задних отделов мыщелков бедра и поэтому более чувствительна в отношении диагностики остеоартрита
• Кроме того, для оценки состояния механической оси конечности и необходимого объема коррекции выполняется рентгенография обеих нижних конечностей на длинной кассете:
- Рентгенография в положении стоя на двух ногах—для оценки костной деформации
- Рентгенография в положении стоя на одной ноге — для диагностики мягкотканных деформаций (например, недостаточности заднелатерального отдела коленного сустава)
г) МРТ назначается для оценки состояния мягкотканных структур коленного сустава, объема выпота в полости коленного сустава и в окружающих сустав мягких тканях
• На МР-томограммах необходимо тщательно оценить состояние суставного хряща, менисков и связочных структур коленного сустава
• Отек костного мозга, ограниченный одним отделом коленного сустава, может служить индикатором хронической перегрузки этого отдела сустава.
• Состояние менисков оценивается на фронтальных и сагиттальных МР-томограммах. Особенно внимательно следует оценивать состояние менисков после ранее уже выполнявшейся резекции, поскольку здесь могут быть как пострезекционные изменения, так и признаки свежей травмы:
- Режимы градиентного эхо позволяют визуализировать суставной хрящ и отличить его от суставной жидкости и субхондральной кости, однако они не позволяют увидеть внутренние дефекты хряща
- Режимы Т2 и STIR позволяют визуализировать сигнал жидкости в толще хряща или костного мозга на фоне их отека
д) Компьютерная томография может быть показана в отдельных случаях, когда пациенту ранее выполнялась реконструкция передней крестообразной связки и сейчас есть сомнения относительно состояния костных каналов. Также это исследование информативно в отношении оценки состояния костей после ранее перенесенной и оказавшейся неэффективной операции, целью которой было восстановление суставного хряща
е) Оценка необходимого объема коррекции (фронтальная плоскость):
• При медиальном остеоартрозе обычно необходима гиперкоррекция деформации. Так, механическая ось должна проходить через точку, которая на рентгенограмме в прямой проекции находится примерно на границе наружной и средней трети ширины суставной щели (62% ширины плато большеберцовой кости):
- На рентгенограмме отмечается желаемая точка, где должна проходить механическая ось конечности
- Строится линия, соединяющая центр головки бедра с выбранной точкой на плато большеберцовой кости
- Второй линией эта точка на плато соединяется с центром голеностопного сустава
- Угол между этими двумя линиями и представляет собой необходимый объем коррекции (рис. 1)
- Обычно считается, что 1 мм раскрытия линии остеотомии соответствует объему коррекции в 1°, однако это утверждение истинно только при ширине плато большеберцовой кости 56 мм
• При пластике суставного хряща для разгрузки зоны реконструкции достаточно коррекции механической оси до нейтрального положения (центр плато). В таких ситуациях, когда объем коррекции не превышает 5°, в остеотомии возможно и вовсе нет необходимости
а) Пациент укладывается в положение на спине. Ножной конец стола должен быть рентгенопрозрачным и обеспечивать возможность интраоперационного рентгенологического контроля. Как вариант, пациента можно уложить на край операционного стола, а рентген-контроль выполнять за счет отведения конечности в сторону
б) На уровне середины бедра устанавливается боковой упор для артроскопических вмешательств
в) На бедро накладывается турникет, который может быть использован при необходимости. Перед ушиванием раны турникет обычно распускается и выполняется гемостаз
г) Если планируется значительная коррекция деформации, может возникнуть необходимость в заборе аутокости из подвздошного гребня, поэтому последний также необходимо соответствующим образом обработать и укрыть стерильным бельем, а под ягодицу на стороне операции уложить скатанную валиком простыню (рис. 2).
д) Оснащение:
• Комплект инструментов для открытой клиновидной остеотомии (Arthrex, Inc., Naples, FL, USA)
• Силовой инструментарий (дрель, пила)
• Широкое пильное полотно
• Флюороскоп
• Клиновидные кортикальные костные аллотрансплантаты
