МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Показания и подготовка к открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

Показания:

а) Варусная установка коленного сустава в вертикальном положении

б) Клинически значимый изолированный остеоартрит медиального отдела коленного сустава в сочетании с нестабильностью связок либо без таковой

в) Боль в медиальном отделе коленного сустава, связанная с любого рода дефектом суставного хряща (рассекающий остеохондрит, аваскулярный некроз, фокальный хондральный дефект) и варусной установкой коленного сустава

г) Клинически значимая недостаточность медиального мениска и варусная деформация коленного сустава.

д) Варианты лечения:
• Пероральные противовоспалительные препараты
• Нутрицевтики
• Внутрисуставные инъекции кортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Модификация физической активности
• Разгрузочные брейсы
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)

Противопоказания:
- Деформация более 15°
- Сгибательная контрактура более 15°
- Объем сгибания коленного сустава менее 90°
- Медиальный/латеральный подвывих большеберцовой кости более 1 см
- Выраженный дефицит субхондральной кости в медиальном отделе коленного сустава (более 3 мм)
- Воспалительный артрит
- Остеоартрит латерального отдела коленного сустава
- Низкое расположение надколенника (patella baja)
- Морбидное ожирение (в таких случаях более оправдана закрытая клиновидная остеотомия)
- Возраст старше 60 лет (относительное противопоказание)

Обследование/лучевая диагностика:

а) Обследование пациентов включает:
• Осмотр коленного сустава в вертикальном положении и при ходьбе (варусная установка)
• Мобильность (возможность коррекции) варусной деформации
• Объем движений в коленном суставе
• Стабильность связочных структур
• Нейрососудистое исследование обеих нижних конечностей
• Исследование надколенника (наклон, симптом J, угол Q)

б) Разгрузочные брейсы могут быть достаточно «информативным» вариантом консервативного лечения, позволяющим оценить, будет ли у данного конкретного пациента эффективна остеотомия

в) Рентгенологическое исследование коленного сустава включает рентгенографию в четырех проекциях: в переднезадней в положении стоя, в боковой, в проекции по Merchant и в заднепередней проекции при сгибании коленного сустава до 45°:
• Заднепередняя проекция в положении сгибания позволяет более адекватно оценить состояние нагружаемой поверхности задних отделов мыщелков бедра и поэтому более чувствительна в отношении диагностики остеоартрита
• Кроме того, для оценки состояния механической оси конечности и необходимого объема коррекции выполняется рентгенография обеих нижних конечностей на длинной кассете:
- Рентгенография в положении стоя на двух ногах—для оценки костной деформации
- Рентгенография в положении стоя на одной ноге — для диагностики мягкотканных деформаций (например, недостаточности заднелатерального отдела коленного сустава)

г) МРТ назначается для оценки состояния мягкотканных структур коленного сустава, объема выпота в полости коленного сустава и в окружающих сустав мягких тканях
• На МР-томограммах необходимо тщательно оценить состояние суставного хряща, менисков и связочных структур коленного сустава
• Отек костного мозга, ограниченный одним отделом коленного сустава, может служить индикатором хронической перегрузки этого отдела сустава.
• Состояние менисков оценивается на фронтальных и сагиттальных МР-томограммах. Особенно внимательно следует оценивать состояние менисков после ранее уже выполнявшейся резекции, поскольку здесь могут быть как пострезекционные изменения, так и признаки свежей травмы:
- Режимы градиентного эхо позволяют визуализировать суставной хрящ и отличить его от суставной жидкости и субхондральной кости, однако они не позволяют увидеть внутренние дефекты хряща
- Режимы Т2 и STIR позволяют визуализировать сигнал жидкости в толще хряща или костного мозга на фоне их отека

д) Компьютерная томография может быть показана в отдельных случаях, когда пациенту ранее выполнялась реконструкция передней крестообразной связки и сейчас есть сомнения относительно состояния костных каналов. Также это исследование информативно в отношении оценки состояния костей после ранее перенесенной и оказавшейся неэффективной операции, целью которой было восстановление суставного хряща

е) Оценка необходимого объема коррекции (фронтальная плоскость):
• При медиальном остеоартрозе обычно необходима гиперкоррекция деформации. Так, механическая ось должна проходить через точку, которая на рентгенограмме в прямой проекции находится примерно на границе наружной и средней трети ширины суставной щели (62% ширины плато большеберцовой кости):
- На рентгенограмме отмечается желаемая точка, где должна проходить механическая ось конечности
- Строится линия, соединяющая центр головки бедра с выбранной точкой на плато большеберцовой кости
- Второй линией эта точка на плато соединяется с центром голеностопного сустава
- Угол между этими двумя линиями и представляет собой необходимый объем коррекции (рис. 1)
- Обычно считается, что 1 мм раскрытия линии остеотомии соответствует объему коррекции в 1°, однако это утверждение истинно только при ширине плато большеберцовой кости 56 мм
• При пластике суставного хряща для разгрузки зоны реконструкции достаточно коррекции механической оси до нейтрального положения (центр плато). В таких ситуациях, когда объем коррекции не превышает 5°, в остеотомии возможно и вовсе нет необходимости

Показания и подготовка к открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

ж) Оценка необходимого объема коррекции (сагиттальная плоскость):
• Увеличение заднего наклона плато приведет к:
- Усугублению симптомов нестабильности ПКС
- Уменьшению выраженности симптоматики нестабильности задней крестообразной связки (ЗКС)
• Уменьшение заднего наклона плато приведет к:
- Уменьшению выраженности симптоматики нестабильности ПКС
- Усугублению симптомов нестабильности ЗКС.

Положение пациента:

а) Пациент укладывается в положение на спине. Ножной конец стола должен быть рентгенопрозрачным и обеспечивать возможность интраоперационного рентгенологического контроля. Как вариант, пациента можно уложить на край операционного стола, а рентген-контроль выполнять за счет отведения конечности в сторону

б) На уровне середины бедра устанавливается боковой упор для артроскопических вмешательств

в) На бедро накладывается турникет, который может быть использован при необходимости. Перед ушиванием раны турникет обычно распускается и выполняется гемостаз

г) Если планируется значительная коррекция деформации, может возникнуть необходимость в заборе аутокости из подвздошного гребня, поэтому последний также необходимо соответствующим образом обработать и укрыть стерильным бельем, а под ягодицу на стороне операции уложить скатанную валиком простыню (рис. 2).

Показания и подготовка к открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава

д) Оснащение:
• Комплект инструментов для открытой клиновидной остеотомии (Arthrex, Inc., Naples, FL, USA)
• Силовой инструментарий (дрель, пила)
• Широкое пильное полотно
• Флюороскоп
• Клиновидные кортикальные костные аллотрансплантаты

- Также рекомендуем "Доступ, техника открытой клиновидной высокой тибиальной остеотомии коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.