Уход после операции открытой стабилизации вывиха акромиально-ключичного сустава с восстановлением и реконструкцией мягких тканей
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- В течение шести недель после операции конечность фиксируется подвешивающей повязкой или отводящей шиной (небольшое отведение). Движения в плечевом суставе исключаются в первые две недели после операции
- Через две недели после операции начинаются упражнения в положении лежа на спине: пассивная наружная ротация с помощью другой руки и пассивный подъем плеча в плоскости лопатки до 90°. Через шесть недель после операции начинаются пассивные и активно-ассистированные движения в пределах полного объема. Изометрические упражнения для дельтовидной мышцы и ротаторной манжеты не выше уровня грудной клетки продолжаются на протяжении шести недель. По истечении 12 недель начинаются упражнения с сопротивлением?
• Для оценки целостности выполненного шва или реконструкции в процессе лечения выполняется ряд контрольных рентгенологических исследований
Нюансы послеоперационного ведения:
• Фиксирующий брейс должен использоваться постоянно, не рекомендуется его снимать даже на короткое время
• Субъективные оценки пациентами собственных результатов после хирургического лечения обычно лучше, чем после консервативного
• Рентгенологические и косметические результаты также лучше после хирургического лечения
Ошибки послеоперационного ведения:
• Излишне агрессивная ранняя реабилитация может привести к снижению прочности или несостоятельности выполненных швов или реконструкции
• Не так уж и редко встречается небольшая потеря достигнутой во время операции репозиции
Оснащение послеоперационного периода:
• Для послеоперационной иммобилизации можно использовать подвешивающую повязку с небольшой отводящей подушкой
б) Список использованной литературы:
Arrigoni Р, Brady PC, Zottarelli L, et al. Associated lesions requiring additional surgical treatment in grade 3 acromioclavicular joint dislocations. Arthroscopy 2014;30(1):6-10. Авторы представили коллективный опыт девяти хирургов и 98 случаев лечения свежих и несвежих вывихов акромиально-ключичного сустава 3 типа. По результатам артроскопического исследования в 30% случаев выявлены сопутствующие повреждения, также потребовавшие хирургического лечения. Из 35 оперированных повреждений 24 (69%) включали повреждения либо верхней губы, либо задневерхней части ротаторной манжеты. У пациентов старше 45 лет со свежими вывихами акромиально-ключичного сочленения значительно чаще встречались сопутствующие повреждения, требующие хирургического лечения (IV уровень доказательности).
Barth J, Duparc F, Baverel L, et al. Prognostic factors to succeed in surgical treatment of chronic acromioclavicular dislocations. Orthop Traumatol Surg Res 2015;101 (Suppl. 8): S305-11. Авторы представили результаты многоцентрового исследования, проведенного при поддержке Французского Общества Артроскопии. В исследование включено 140 вывихов акромиально-ключичного сустава (116 свежих, 24 несвежих), оперированных более, чем через 21 день после травмы. Хотя лишь 35% пациентов были удовлетворительны или полностью удовлетворены проведенным лечением, все 100% пациентов согласились бы на эту операцию вновь. 91% вернулись к нормальной работе, 86% пациентов вернулись к полноценным занятиям спортом через год после операции. Показатели шкалы Constant через год после операции коррелировали с тяжестью исходного повреждения по системе Flockwood, индексом массы тела и наличием выплат по временной нетрудоспособности (Р=0,01). Клювовидно-ключичное отношение и горизонтальная стабильность были лучше в случаях, когда операция выполнялась в первые три месяца после травмы (IV уровень доказательности).
Beitzel К, Obopilwe Е, Apostolakos J, et al. Rotational and translational stability of different methods for direct acromioclavicular ligament repair in anatomic acromioclavicular joint reconstruction. Am J Sports Med 2014;42(9):2141-8. В этом экспериментальном исследовании авторы применили оптический трекинг для оценки кинематики при четырех различных вариантах реконструкции акромиально-ключичных связок как дополнения к реконструкции клювовидно-ключичных связок. Реконструкция АК связок путем прямого прошивания оставшейся частью сухожильного трансплантата оказалась наиболее стабильным вариантом.
Beitzel К, Obopilwe Е, Chowaniec DM, et al. Biomechanical comparison of arthroscopic repairs for acromioclavicular joint instability: suture button systems without biological augmentation. Am J Sports Med 2011 ;39(10):2218-25. Авторы сравнили характер смещения и величину нагрузки на разрыв трех вариантов реконструкции клювовидно-ключичных (КК) связок (реконструкция КК связок с использованием одного ключичного и одного клювовидного канала с фиксацией нитью на двух пуговицах, КК реконструкция с использованием двух ключичных и одного клювовидного канала с фиксацией нитью на трех пуговицах, модифицированная операция Weaver-Dunn). Реконструкция КК связок с использованием одного и двух ключичных каналов характеризовалась наиболее высоким сопротивлением верхнему смещению ключицы, равноценным нативной стабильности, и меньшим смещением во всех трех направлениях, а также более высокой стабильностью по сравнению с модифицированной операцией Weaver-Dunn. Авторы отметили, что при использовании этой методики существует риск перелома клювовидного отростка, поскольку нагрузки на разрыв у этого фиксирующего устройства выше предельных нагрузок, которые может выдержать клювовидный отросток прежде, чем произойдет его перелом.
Cano-Martinez JA, Nicolas-Serrano G, Bento-Gerard J, et al. Acute high-grade acromioclavicular dislocations treated with triple button device (MINAR): preliminary results. Injury 2016;47:2512-9. Авторы представили результаты ретроспективного исследования, посвященного лечению вывихов АКС высокой степени (тип V по Rockwood) у 33 пациентов, которым выполнялась фиксация с использованием устройства с тремя пуговицами. Статистически значимой разницы по шкалам Constant и Acromioclavicular Joint Instability Score по сравнению со здоровым плечом не зафиксировано. Потери репозиции в вертикальной плоскости ни у одного из пациентов не отмечено, у четырех пациентов (12%) имелись признаки задней нестабильности и связанные с этим менее оптимальные результаты клинических тестов (IV уровень доказательности).
Ceccarelli Е, Bondi В, Alviti R, et al. Treatment of acute grade III acromioclavicular dislocation: a lack of evidence. J Orthopaed Traumatol 2008;9:1, OS-8. Авторы проанализировали имеющиеся в литературе данные, посвященные лечению свежих вывихов АКС III степени, и выяснили, что данных для проведения мета-анализа в литературе недостаточно. Тем не менее они отметили, что описанные клинические результаты консервативного и хирургического лечения сравнимы друг с другом, а хирургическое лечение характеризуется более высоким уровнем осложнений. В связи с этим авторы пришли к выводу, что консервативное лечение является приемлемым методом лечения этого типа повреждений (III уровень доказательности).
Choi NH, Lim SM, Lee YS, et al. Loss of reduction and complications of coracoclavicular ligament reconstruction with autogenous tendon graft in acute acromioclavicular dislocations. J Shoulder Elbow Surg 2017. in press. Авторы провели ретроспективный анализ 30 случаев сухожильной пластики и шовной клювовидно-ключичной фиксации с использованием одного ключичного канала и описали потерю репозиции (увеличение КК интервала >25%) у 14 пациентов (47%). Уровень осложнений составил 20%. В числе осложнений зафиксированы 3 перелома дистального конца ключицы на уровне костного канала (IV уровень доказательности).
De Carli A, Lanzetti RM, Ciompi A, et al. Acromioclavicular third degree dislocation: surgical treatment in acute cases. J Orthop Surg Res 2015;10:13. Авторы представили результаты ретроспективного нерандомизированного исследования, в котором сравниваются результаты консервативного лечения с шовной фиксацией с использованием кортикальной пуговицы. Статистически значимой разницы в результатах оценки с использованием шкал UCLA, ASES и Constant не зафиксировано. При этом в группе оперированных пациентов были зафиксированы значительно лучшие оценки по шкалам нестабильности АКС, лучшие рентгенологические результаты и лучшие субъективные результаты в отношении восстановления функции и в косметическом отношении (IV уровень доказательности).
Deshmukh A, Wilson D, Zilberfarb J, Perlmutter G. Stability of acromioclavicular joint reconstruction. Am J Sports Med 2004;32:1492. Авторы провели биомеханическое тестирование и сравнили стабильность АКС при использовании шести различных техник фиксации АКС. Тестирование выполнялось на интактных кадаверных плечевых суставах, после моделирования повреждения АКС III типа и его реконструкции. Реконструкция по Weaver-Dunn характеризовалась наименьшей стабильностью в отношении передне-заднего и вертикального смещения и наименьшей прочностью на разрыв. Ни одна из техник не позволяла добиться такой же стабильности, как в норме. Наиболее близкие к норме параметры восстанавливали аугментационные техники, но и они не позволяли нормализовать стабильность АКС. Авторы не оценивали влияние аугментации на реконструкцию по Weaver-Dunn.
Dimakopoulos Р, Panagopoulos A, Syggelos S, et al. Double-loop suture repair for acute acromioclavicular joint disruption. Am J Sports Med 2006:34:1112-19. Авторы представили результаты шовной техники с использованием двойной петли для лечения свежих вывихов АКС III и V степени. Из 38 пациентов у 34 результаты отслежены в среднем через 33,2 месяца (18-59 месяцев). Число осложнений было минимальным. В двух случаях отмечена легкая потеря коррекции (менее, чем на половину ширины ключицы). Средние показатели по шкале Constant-Murley были 93,5 балла (73-100 баллов) (IV уровень доказательности).
Ladermann A, Grosclaude М, Lubbeke A, et al. Acromioclavicular and coracoclavicular cerclage reconstruction for acute acromioclavicular joint dislocations. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:401-8. Авторы описали результаты лечения 37 пациентов со свежими вывихами АКС III-V типов, при которых выполнялась открытая репозиция и клювовидно-ключичная и акромиально-ключичная фиксация с использованием прочного нерассасывающегося шовного материала. У пациентов с КК расстоянием менее 5 мм или потерей репозиции в передне-заднем направлении менее 50% результаты были лучше. Авторы подчеркивают, что осложнений, связанных с имплантами, проблем с донорской зоной и необходимости в удалении имплантов не зафиксировано ни в одном из случаев (IV уровень доказательности).
Ludewig Р. Kinematic evaluation of the modified Weaver-Dunn acromioclavicular joint reconstruction. Am J Sports Med 2008;36:2216-21. В этом исследовании авторы использовали электромагнитный трекинг для оценки подвижности АКС интактного кадаверного препарата, после моделирования вывиха АКС III степени и после модифицированной реконструкции по Weaver-Dunn. Реконструкция восстанавливала практически нормальные значения ротации и экскурсии вдоль длинной оси АКС. Реконструкция Weaver-Dunn приводила к легкому переднему и нижнему смещению ключицы.
Lee SJ, Keefer EP, McHugh HP, et al. Cyclical loading of coracoclavicular ligament reconstructions. Am J Sports Med 2008;36:1990. Авторы использовали пять препаратов для сравнения реконструкции АКС по оригинальной методике Weaver-Dunn, реконструкции по Weaver-Dunn с шовной аугментацией (одна нить Этибонд № 5) и аугментацией сухожилием полусухожильной мышцы. Все реконструкции без аугментации оказывались несостоятельными при низких нагрузках, тогда как после аугментации несостоятельность наступала при высоких нагрузках. Реконструкции с использованием сухожильного трансплантата сохраняли целостность как при низких, так и высоких нагрузках.
Martetschlager F, Horan MP, Warth RJ, Millett PJ. Complications after anatomic fixation and reconstruction of the coracoclavicular ligaments. Am J Sports Med 2013;41(12):2896-903. Авторы оценили уровни осложнений после сухожильной реконструкции (СР) (46) и фиксации с использованием кортикальной пуговицы (КП) (13). Общий уровень осложнений составил 27,1% (23,1% в группе КП, в т.н. перелом клювовидного отростка и несостоятельность фиксации, 28,2% в группе СР, в т.н. разрывы трансплантата, переломы ключицы, несостоятельность фиксации и боль в области фиксатора). 12- и 24-месяч-ная выживаемость конструкций составила, соответственно, 86,2% и 83,2% (IV уровень доказательности).
Michlitsch MG, Adamson GJ, Pink M, et al. Biomechanical comparison of a modified Weaver-Dunn and a free-tissue graft reconstruction of the acromioclavicular joint complex. Am J Sports Med 2010;38(6): 1196-203. Авторы сравнили биомеханические характеристики комбинированной сухожильной КК и АК пластики с аугментированной реконструкцией по Weave—Dunn. В первом случае для реконструкции АКС использовался коллинеарный межкостный трансартикулярный трансплантат. Передне-заднее и вертикальное смещение после сухожильной реконструкции были такими же, как у интактных образцов и значительно ниже, чем после операции Weaver-Dunn.
Milewski MD, Tompkins M, Giugale JM, Carson EW, Miller MD, Diduch DR. Complications related to anatomic reconstruction of the coracoclavicular ligaments. Am J Sports Med 2012;40(7): 1628-34. Авторы представили ретроспективный анализ результатов лечения 27 пациентов, которым выполнялась реконструкция сухожильным трансплантатом с формированием в клювовидном отростке канала или проведением трансплантата петлей вокруг клювовидного отростка. Уровень осложнений в первой группе составил 80%, они включали перелом клювовидного отростка и потерю репозиции. Во второй группе число осложнений составило 35% и они включали переломы ключицы и потерю репозиции (IV уровень доказательности).
Nicholas SJ, Lee SJ, Mullaney MJ, et al. Clinical outcomes of coracoclavicular ligament reconstructions using tendon grafts. Am J Sports Med 2007;35:1912-17. Авторы описали результаты лечения девяти пациентов с вывихами АКС V степени, которым выполнялась реконструкция с использованием аллосухожилия полусухожильной мышцы. Случаев потери репозиции не было. Сухожильный трансплантат и 5-мм мер-силеновая лента (Ethicon, Sommerville, New Jersey) проводились под клювовидным отростком и через единственный канал в ключице. Сухожилие связывалось двойным хирургическим узлом и дополнительно фиксировалось швами бок-в-бок. Результаты оценок с использованием шкал American Shoulder and Elbow Surgeons, Simple Shoulder Test и Pennsylvania Shoulder Scale оказались высокими. Ни одного случая потери репозиции не зафиксировано (IV уровень доказательности).
Spencer НТ, Hsu L, Sodl J, et al. Radiographic failure and rates of re-operation after acromioclavicular joint reconstruction: a comparison of surgical techniques. Bone Joint J 2016;98-B(4):512-18. Авторы оценили число неудовлетворительных рентгенологических результатов и частоту реопераций у 155 пациентов, оперированных с использованием одной из четырех техник. Общее число несостоятельных реконструкций составило 21%, половина из них зафиксирована в первые шесть недель после первичной операции. Комбинированная аллопластика сухожильной петлей с шовной фиксацией с использованием кортикальной пуговицы оказалась наилучшим методом лечения—число несостоятельностей 5%, выживаемость через 24 месяца — 94%, по сравнению с 70% при использовании остальных техник. Число реопераций вне зависимости от исходных техник составило 10% (IV уровень доказательности).
Tauber М, Gordon К, Koller Н, et al. Semitendinosus tendon graft versus a modified Weaver-Dunn procedure for acromioclavicular joint reconstruction in chronic cases. Am J Sports Med 2009;37:181-90. В этом исследовании авторы сравнивают результаты лечения двух групп из 12 пациентов, которым проводилось хирургическое лечение несвежих вывихов АКС III-V степени и выполнялась либо аугментированная реконструкция по Weaver-Dunn, либо аугментированная реконструкция аутосухожилием полусухожильной мышцы. Результаты, которые оценивались с использованием шкал ASES и Constant, были лучше во второй группе. Авторы обнаружили значимую корреляцию между клиническими результатами и степенью смещения в условиях стрессовой нагрузки (Р>0,05). Клювовидно-ключичный интервал был значительно меньше также во второй группе (Р=0,027) (III уровень доказа тельности).
