Показания для артроскопической резекции дистального конца ключицы
а) Показания:
- Клинически значимый болевой синдром в акромиально-ключичном суставе (АКС) при неэффективности проводимого консервативного лечения
- Патологические состояния, включающие артрит, посттравматический артрит, остеолиз дистального конца ключицы и синовит АКС (Flatow et al., 1995; Gartsman, 1993; Snyder et al., 1995; Zawadsky et al., 2000)
Ошибки при выборе показаний:
• Лучевые признаки дегенеративных изменений АКС часто встречаются у пациентов старших возрастных групп
• Перед резекцией дистального конца ключицы необходимо точно установить, является ли и насколько является АКС источником боли в плечевом суставе
Спорные вопросы:
• Артроскопическая и открытая резекция дистального конца ключицы (Robertson et al., 2011)
• Резекция дистального конца ключицы во время вмешательства на ротаторной манжете у пациентов с разрывами ротаторной манжеты и болью в области АКС, а также признаками артрита АКС по данным лучевых методов исследования (Park et al., 2015)
Варианты лечения:
- Консервативное лечение, включающее покой, модификацию активности, нестероидные противовоспалительные средства, локальное введение кортикостероидов и физиотерапию, может быть вполне эффективным методом лечения болевого синдрома в АКС
- Открытая резекция дистального конца ключицы
- Артроскопическая резекция дистального конца ключицы:
• Непрямой доступ (Kay et al., 2003; Levine et al., 1998; Martin et al., 2001)
• Прямой доступ (Flatow et al., 1995; Levine et al., 2006)
б) Обследование и лучевая диагностика:
- АКС располагается непосредственно под кожей, и локальные симптомы поражения этого сустава обычно легко выявляются при физикальном исследовании:
• Обследование обычно начинается с осмотра плечевого пояса целиком. Обращают внимание на наличие отека, деформации и качество кожи в области АКС
• Болезненность при пальпации является основным симптомом поражения АКС, также при пальпации могут быть выявлены гипертрофированные остеофиты
• Приведение плеча поперек тела в положении сгибания 90° является классическим провокационным тестом для АКС. Боль и другие симптомы при выполнении этого теста должны локализоваться в области АКС. Исчезновение болевого синдрома после введения местного анестетика служит подтверждением поражения АКС
Рисунок 1
1. Стандартная рентгенография:
- Выполняется стандартное исследование плечевого сустава, включающее рентгенограммы в передне-задней проекции плечевого сустава, истинной передне-задней проекции плечелопаточного сустава, Y-лопаточную и подмышечную проекции
- Проекция Zanca является оптимальным методом визуализации АКС. Это модифицированная передне-задняя проекция, при выполнении которой луч направляется краниально под углом 15°, а стандартная доза излучения уменьшается до 50% (рис. 1)
- Видимые рентгенологически дегенеративные изменения АКС являются частью нормального процесса старения, поэтому рентгенологические находки всегда должны коррелировать с результатами физикального обследования
Рисунок 2
2. Магнитно-резонансная томография:
- В назначении подобных методов исследования для оценки состояния АКС обычно нет необходимости. На Т2-взвешенных MP-изображениях нередко определяется отек костного мозга ключицы, а также, возможно, и акромиона (рис. 2)
- Как и рентгенологические изменения, MP-находки могут не коррелировать с данными физикального исследования
- Хотя МРТ и не требуется для диагностики патологии АКС, она остается одним из наиболее информативных методов диагностики других возможных причин боли в плечевом суставе — патологии ротаторной манжеты, сухожилия двуглавой мышцы и плечелопаточного сустава. По данным МРТ может быть выявлен нижний импинджмент остеофитами ключицы, который может быть устранен за счет резекции дистального конца ключицы
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- АКС образован дистальным концом ключицы и медиальной фасеткой акромиона
- Между покрытыми гиалиновым хрящом концом ключицы и медиальной фасеткой акромиона располагается фиброзно-хрящевой диск. Дегенерация этого диска и суставного хряща является частью патогенеза клинически значимого поражения АКС
- Капсульные связки, окружающие сустав сверху, сзади, сверху и снизу, обеспечивают стабилизацию АКС (рис. 3). Ятрогенная резекция верхней, задней и/или нижней капсульных связок во время прямой или непрямой резекции дистального конца ключицы может привести к горизонтальной нестабильности АКС
