Показания для открытой стабилизации вывиха акромиально-ключичного сустава с восстановлением и реконструкцией мягких тканей
а) Показания:
1. Свежая травма:
- III степень у отдельных категорий пациентов, в т.ч. работников, занятых тяжелым физическим трудом (подъем и перенос тяжестей), и физически активных пациентов
- IV, V и VI степень у большинства пациентов, за исключением тех, кому операция противопоказана по медицинским или психологическим причинам
2. Несвежая травма:
- II степень у пациентов с клинически значимой передне-задней нестабильностью дистального конца ключицы
- III, IV и V степень у пациентов с клинически значимой клювовидно-ключичной нестабильностью
Ошибки при выборе показаний:
1. Свежая травма:
• Повреждение кожи — операция откладывается до заживления
• Некомплаентный пациент
• Сопутствующее повреждение плечевого сустава, например, разрыв ротаторной манжеты, особенно у пациентов старше 40 лет
Спорные вопросы:
- Необходимость восстановительной операции при свежих повреждениях III степени остается предметом споров; есть сторонники как хирургического, так и консервативного лечения. Хирургическое лечение при свежих повреждениях—единственное лечение, которое позволяет восстановить нормальную анатомию, однако оно ассоциировано с более высоким риском осложнений:
• Описаны несколько различных техник клювовидно-ключичной фиксации, в т.ч. винты, шовная фиксация, кортикальная пуговица, сухожильная пластика в сочетании с клювовидно-ключичной аугментацией либо без таковой, перемещение клюво-акромиальной связки с костным фрагментом акромиона или без него
• Некоторые авторы рекомендуют фиксировать акромиально-ключичный сустав крючковидной пластиной
Варианты лечения:
1. Свежая травма:
• Консервативное лечение в виде физиотерапии, включающей ранние упражнения для плечевого сустава, направленные на восстановление объема движений и укрепление перискапулярных мышц и мышц ротаторной манжеты. Для большего комфорта возможная недолгая (2—3 недели) иммобилизация подвешивающей повязкой, тогда как иммобилайзеры плечевого сустава, такие как брейс Kenny-Howard использовать не следует
• Хирургическое лечение: шов клювовидно-ключичных связок, трансартикулярная фиксация акромиально-ключичного сустава спицами, ключично-клювовидная фиксация винтом, перемещение клюво-акромиальной связки по Weaver-Dunn и фиксация акромиально-ключичного сустава крючковидной пластиной
2. Несвежая травма:
• Другие варианты хирургического лечения — реконструкция клювовидно-ключичных связок сухожильным трансплантатом, перемещение объединенного сухожилия и реконструкция Weaver-Dunn — все эти варианты дополняются клювовидно-ключичной фиксацией
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- Оценка внешнего вида плеча
- Необходимо оценить положение дистального конца ключицы относительно акромиона. При вывихах IV степени дистальный конец ключицы располагается позади акромиона в толще волокон трапециевидной мышцы
- Оценивается объем активных и пассивных движений в плечевом суставе. При застарелых вывихах перед реконструкцией необходимо устранить контрактуру плечевого сустава
- Оценивается сила окружающих плечевой сустав мышц, в т.ч. дельтовидной мышцы и мышц ротаторной манжеты. Нельзя забывать, что, хотя и нечасто, но вывихи ключицы могут сочетаться с патологией ротаторной манжеты
- Обязательно нейрососудистое обследование
Рисунок 1
Рисунок 2
2. Лучевые методы визуализации:
- Стандартная рентгенография:
• Истинная передне-задняя проекция используется для оценки состояния плечелопаточного сустава и диагностики «костных признаков» патологии ротаторной манжеты (рис. 1, А)
• На рентгенограмме в подмышечной проекции будет видна задняя дислокация ключицы при повреждениях IV степени (см. рис. 1, Б)
• Y-лопаточная проекция позволяет оценить анатомию клювовидного отростка: наличие остеофита может быть показанием для акромиопластики
• Рентгенография обоих акромиально-ключичных суставов (в проекции Zanca: краниальный наклон луча до 10-15°) выполняется для оценки состояния акромиально-ключичного сустава и диагностики артритических изменений, а также оценки взаимоотношений между ключицей и клювовидным отростком (рис. 2). Поврежденная сторона сравнивается со здоровой
- Другие методы лучевой диагностики назначаются только в случаях, когда подозревается повреждение ротаторной манжеты или внутрисуставная патология плечелопаточного сустава:
• Магнитно-резонансная томография показана при высокоэнергетических повреждениях для исключения разрыва ротаторной манжеты, когда имеются признаки такого разрыва — нарушение внутренней или наружной ротации
• Магнитно-резонансная томография также может быть показана для оценки состояния ротаторной манжеты при застарелых повреждениях, особенно у пациентов старше 40 лет
в) Хирургическая анатомия:
1. Ключица:
- Ключица — это единственная кость, посредством которой верхняя конечность соединяется с аксиальным скелетом
- Клювовидно-ключичная связка прикрепляется к нижней поверхности дистального конца ключицы латеральнее границы ее средней и наружной трети
- Дистальный конец ключицы образует медиальную часть акромиально-ключичного сустава
2. Акромион:
- Акромион выстоит кпереди относительно ости лопатки:
• От акромиона начинается дельтовидная мышца
• Акромион образует латеральную часть акромиально-ключичного сустава и служит местом прикрепления капсулы и акромиально-ключичных связок
- Передняя поверхность акромиона также является местом прикрепления клювоакромиальной связки, которая используется при операции Weaver-Dunn
3. Акромиально-ключичный сустав:
- Ориентация этого сустава варьирует от вертикального до косого и от нижне-медиального до верхне-латерального. Иногда ключица располагается ниже акромиона
4. Акромиально-ключичные связки:
- Задняя акромиально-ключичная связка является важной структурой, противостоящей заднему смещению в акромиально-ключичном суставе
- Верхняя акромиально-ключичная связка в меньшей степени также противостоит заднему смещению в акромиально-ключичном суставе
- Нижняя акромиально-ключичная связка участвует в передней стабилизации акромиально-ключичного сустава
- Внутрисуставной мениск представляет из себя фиброзно-хрящевую внутрисуставную структуру. Его истинная функция неизвестна, с возрастом он подвергается выраженной дегенерации
Рисунок 3
5. Клювовидно-ключичные связки:
- Конусовидная и трапециевидная связки представляют собой короткие и прочные образования, соединяющие ключицу с основанием клювовидного отростка
- Конусовидная связка расположена медиальнее и прикрепляется к конусовидному бугорку на нижней поверхности дистального конца ключицы. Конусовидный бугорок располагается на границе наружной и средней трети ключицы
- Трапециевидная связка расположена латеральнее и прикрепляется в области трапециевидной линии на нижней поверхности ключицы
- Разрывы акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок при повреждениях III, IV, V и VI степени показаны на рисунке 3
6. Анатомия мышц:
- К дистальному концу ключицы и акромиону прикрепляются трапециевидная, большая грудная мышцы и передняя порция дельтовидной мышцы. Эти мышцы в некоторой степени являются динамическими стабилизаторами акромиально-ключичного сустава
7. Анатомия нервов:
- При реконструкциях клювовидно-ключичных связок в непосредственной близости располагаются плечевое сплетение, а также надлопаточный и мышечно-кожный нервы
8. Сосудистая анатомия:
- Вблизи дистального конца ключицы проходят ветви грудо-акромиальной артерии. Они могут быть источником кровотечения при выделении основания клювовидного отростка
