Техника, этапы артроскопической резекции дистального конца ключицы
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла
- Оперируемый плечевой сустав и плечо обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем
- Кисть и предплечье фиксируются с помощью тракционного чулка
- Эта операция также может быть выполнена в положении на боку
- На коже маркируются костные ориентиры в области плечевого сустава (рис. 4)
- Передняя и задняя границы АКО используются в качестве ориентиров при формировании портов (рис. 4: А, передний АК/плечелопаточный порт; ACJ, АК сустав; L, латеральный субакромиальный порт; Р, задний АК порт; *, задний плечелопаточный/субакромиальный порт)
Рисунок 4
Рисунок 5
Оснащение:
• Держатель конечности эффективно позволяет сохранять положение конечности во время операции, придавая ей необходимый объем сгибания/разгибания, отведения/приведения и ротации
Нюансы укладки пациента:
• Точное расположение линии сустава при использовании любого доступа можно определить с помощью спинальной иглы 18G, которая вводится в сустав сверху (рис. 5)
Ошибки укладки пациента:
• При использовании прямого доступа для предотвращения ятрогенного повреждения верхней или нижней АК связок при формировании порта скальпелем следует рассекать только кожу
б) Порты и доступы:
1. Прямой доступ:
- Передний и задний АК порты формируются продольными разрезами кожи на одной линии с суставом
- Для точной локализации измененного и ригидного АКС можно воспользоваться одной или двумя спинальными иглами 18G
- После локализации суставной щели переднюю и заднюю АК связки проходят обтуратором
2. Непрямой доступ:
- Для работы в плечелопаточном суставе и субакромиальном пространстве формируется стандартный задний порт
- Передний плечелопаточный и АК порт формируется ниже и по линии АКС несколько медиальнее, чем при стандартной артроскопии плечелопаточного сустава
- Латеральный субакромиальный порт формируется на 1 см позади и 1 см ниже переднего угла акромиона с использованием техники «снаружи-внутрь» и спинальной иглы под артроскопическим контролем
Нюансы техники:
• Если при использовании прямого доступа возникают сложности с входом в сустав, используйте 2,7-мм артроскоп и боры меньшего диаметра
• Визуализацию АКС можно улучшить за счет резекции минимального объема медиального края акромиона
Ошибки техники:
• Во избежание горизонтальной нестабильности ключицы сохраняйте целостность верхней и нижней АК связок
Оснащение:
• Обычно используется стандартный 4,0-мм 30° артроскоп, однако в случае сложностей с визуализацией наготове должен быть 2,7-мм артроскоп. Если объем пространства позволяет, можно использовать канюлю (редко)
• Артроскопический радиочастотный зонд, 4,5-мм артроскопический полнорадиусный и/или агрессивный шейвер используются для удаления костного дебриса и очищения костных поверхностей. Для резекции дистального конца ключицы используется 4,0- или 5,0-мм круглый или цилиндрической бор, а для сглаживания поверхности опила — артроскопический рашпиль. Качественная артроскопическая помпа обеспечит возможность контроля гемостаза и позволит эффективно удалять костный дебрис
в) Техника операции: прямой доступ:
1 этап:
- Артроскоп сначала вводится в задний АК порт. Под прямым визуальным контролем через передний порт вводится тупоконечный металлический обтуратор
- Мениск и остальной внутрисуставной дебрис мобилизуется качательными движениями обтуратора. С помощью радиочастотного зонда локализуется дистальный конец ключицы и медиальная поверхность акромиона, которые освобождаются поднадкостнично. Целостность передней и задней АК связок должна быть сохранена
2 этап:
- Через передний АК порт вводится цилиндрический бор
- Под артроскопическим контролем со стороны заднего порта выполняется резекция дистального конца ключицы в направлении спереди назад и снизу вверх
- У мужчин объем резекции составляет 6-8 мм, у женщин — 4-7 мм
Рисунок 6
3 этап:
- По завершении резекции передней части дистального конца ключицы артроскоп перемещается в передний порт, и через задний порт выполняется резекция задней части дистального конца ключицы. Поскольку дистальный конец ключицы ориентирован косо, объем его резекции в задней части должен быть несколько больше, чем в передней
- Края опила сглаживаются артроскопическим рашпилем
- Объем резекции можно измерить зажимом или калиброванным щупом
- Адекватность объема выполненной резекция оценивается по рентгенограмме в проекции по Zanca, при этом послеоперационная рентгенограмма сравнивается с предоперационной (рис. 6)
Нюансы 3 этапа операции:
• Оцените объем резекции, особенно в верхней и задней части ключицы, со стороны обоих портов
• Диаметр цилиндрического бора (обычно 4-5 мм) может использоваться в качестве измерителя для оценки объема выполненной резекции
Ошибки 3 этапа операции:
• Старайтесь не оставлять костный гребешок в области верхнего края акромиона
• Убедитесь в полноте резекции задней части ключицы, в противном случае болезненный импинджмент может сохраниться
г) Техника операции: непрямой доступ:
Рисунок 7
1 этап:
- Перед переходом в субакромиальное пространство следует выполнить необходимые вмешательства в плечелопаточном суставе
- С помощью шейвера и радиочастотного зонда из латерального порта выполняется субакромиальная бурсэктомия. Ткань сумки удаляется с медиальной стороны настолько, чтобы стал виден АКС. Для его локализации можно использовать иглу 18G (рис. 7)
Оснащение 1 этапа операции:
• Оснащение, используемое при прямом доступе, может использоваться и для артроскопической резекции дистального конца ключицы из непрямого доступа
Нюансы 1 этапа операции:
• Для адекватной визуализации дистального конца ключицы в дополнение к субакромиальной бурсэктомии нередко необходима декомпрессия медиальной фасетки акромиона
Рисунок 8
Рисунок 9
2 этап:
- С помощью тупоконечного обтуратора в АКС мобилизуется фиброзно-хрящевой диск и другой дебрис (рис. 8)
- Под контролем артроскопа из заднего порта в передний АК порт вводится радиочастотный зонд, с помощью которого дистальный конец ключицы и медиальный край акромиона выделяются поднадкостнично (рис. 9)
Нюансы 2 этапа операции:
• Для введения артроскопического инструментария необходим полный релиз передней АК связки/капсулы, особенно вверху
• Контролируйте адекватность выполняемых манипуляций (доступ, подготовка и резекция) из всех портов (переднего, заднего, латерального)
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
3 этап:
- После локализации интервала между дистальным концом ключицы и акромионом через передний порт вводится цилиндрический бор и выполняется резекция дистального конца ключицы в направлении спереди и снизу вверх и назад (рис. 10)
- У мужчин объем резекции составляет 6-8 мм, у женщин — 4-7 мм
- По достижении середины ключицы артроскоп перемещается в латеральный порт для улучшения визуализации задней части ключицы и упрощения резекции оставшейся ее части (рис. 11)
- Края опила сглаживаются рашпилем (рис. 12), и с помощью прямого зажима измеряется объем выполненной резекции (рис. 13). На рисунке 14 представлена артроскопическая картина после резекции
