Техника, этапы операции резекции дистального конца ключицы
а) Положение пациента:
- Положение пляжного кресла с приподнятым до 20-30° головным концом стола
- Обработайте и отграничьте стерильным бельем конечность целиком для адекватного доступа к ключице
- Для стабилизации конечности можно использовать позиционирующее устройство
Рисунок 7
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- После введения в наркоз выполняется обследование в условиях анестезии для оценки объема движений и выявления признаков нестабильности
- На коже маркируются клювовидный отросток и АКС
- На рисунке 6 маркированы клювовидный отросток (черная стрелка) и АКС (белая стрелка). На уровне АКС выполняется вертикальный «сабельный» разрез кожи длиной 3-4 см (рис. 7)
- Кожа и подкожная клетчатка разводятся в стороны с помощью небольших крючков
- Над АКС мобилизуются мягкие ткани, обеспечивая возможность осмотреть и пропал ьпировать сустав. На рисунке 8 представлена интраоперационная картина интактного АКС
- Дельтовидно-трапециевидная фасция рассекается по ходу волокон дельтовидной мышцы и мобилизуется поднадкостнично
Ошибки техники:
• Избегайте смещения доступа в сустав слишком кзади или кпереди, поскольку мягких тканей для последующего закрытия артротомной раны может оказаться слишком мало
в) Техника операции:
Рисунок 9
1 этап: доступ и локализация сустава:
- Локализация АКС подтверждается с помощью спинальной иглы (рис. 9)
- Для защиты мягких тканей спереди и сзади сустава устанавливаются тонкие ретракторы Хоманна
Рисунок 10
2 этап: резекция:
- С помощью осциллирующей пилы выполняется резекция около 10 мм дистального конца ключицы. На рисунке 10, А полотно пилы находится на синей линии, расположенной в 10 мм от края ключицы. Обратите внимание, что полотно несколько отклонено латерально, чтобы резецируемый фрагмент имел клиновидную форму
- Резецируемый фрагмент захватывается цапкой для облегчения мобилизации (см. рис. 10, Б)
- Выполняется полный объем движений в плечевом суставе, в т.ч. приведение поперек тела, чтобы убедиться в устранении контакта между акромионом и ключицей
- На рисунке 11 представлен препарат (вид сверху) после резекции 10 мм дистального конца ключицы (А, акромион; В, ключица; Г, отведенная дельтовидная мышца). Обратите внимание на интактную трапециевидную связку (Т)
Нюансы 2 этапа операции:
• Адекватность выполненной резекции подтверждается помещением пальца в сформированное после резекции пространство во время движений в плечевом суставе
• После резекции ключицы может появиться возможность мануально или визуально оценить состояние ротаторной манжеты
Ошибки 2 этапа операции:
• Трапециевидная связка располагается медиальнее линии резекции и во избежание нестабильности должна быть сохранена
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Согласно данным литературы, объем резекции дистального конца ключицы для купирования симптомов и предотвращения нестабильности АКС должен составлять 5-10 мм (Branch et al., 1996)
• Объем резекции может отличаться в зависимости от анатомии пациента и степени гипертрофии кости
3 этап: закрытие раны:
- С целью гемостаза резецированный конец ключицы обрабатывается воском
- Рана ушивается послойно: надкостница, дельтовидно-трапециевидная фасция, подкожная клетчатка и кожа
Нюансы 3 этапа операции:
• Это технически несложная и недолгая операция, выполняемая из небольшого косметичного доступа
