а) Показания:
- Артрит акромиально-ключичного сустава (АКС)
- Остеолиз дистального конца ключицы
- Перелом дистального конца ключицы
- Повреждения АКС IV, V, VI типа в сочетании с реконструкцией клювовидно-ключичной связки
- Хроническая нестабильность АКС в сочетании с реконструкцией клювовидно-ключичной связки
Спорные вопросы:
• Показано, что открытая и артроскопическая резекция дистального конца ключицы при болевом синдроме в АКС характеризуются схожими результатами в отношении функции плечевого сустава и удовлетворенности пациентов, однако пациенты после артроскопических вмешательств через пять лет после операции отмечают менее выраженный остаточный болевой синдром (Robertson et al., 2011)
• Артроскопическая техника дает хирургу возможность диагностировать и устранить менее клинически значимые сопутствующие внутрисуставные патологические изменения плечевого сустава. Открытая резекция может выполняться с использованием одного и того же доступа во время артропластики плечевого сустава или открытого восстановления ротаторной манжеты
• Показания к лечению переломов дистального конца ключицы ограничены лишь клинически значимыми ложными суставами или неправильно консолидированными переломами, линия которых проходит дистальнее интактной клювовидно-ключичной связки
Варианты лечения:
• Консервативное лечение: на начальном этапе лечения ограничивается назначением противовоспалительных препаратов и модификацией физической активности. Введение кортикостероидов обеспечивает купирование болевого синдрома и используется в т.ч. с диагностической целью. В связи с поверхностным расположением АКС введение сюда кортикостероидов может вызвать депигментацию кожи или атрофию жировой ткани. После шести месяцев консервативного лечения и его неэффективности можно думать о хирургическом лечении
• Артроскопическая резекция дистального конца ключицы
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Визуальный осмотр на предмет асимметрии АКС за счет выстояния дистального конца ключицы
- Пальпация АКС с целью выявления локальной болезненности и сравнение с противоположной стороной
- Провокационные тесты включают стресс-тест с приведением конечности поперек тела (рис. 1), разгибание АКС с сопротивлением и тест активной компрессии (Chronopoulos et al., 2004). Аналогично пальпаторному исследованию провокационные тесты необходимо проводить в сравнении с противоположной конечностью
- Первичное рентгенологическое исследование должно включать рентгенограммы в передне-задней проекции, проекции по Grashey, боковой Y-лопаточной проекции и подмышечной проекции. Эти рентгенограммы позволят оценить состояние плечелопаточного и АК суставов
- Проекция по Zanca информативна для оценки состояния АКС и представляет собой передне-заднюю проекцию с краниальным наклоном луча до 10-15° (рис. 2) и снижением напряжения на трубке до 50% (Zanca, 1971). Признаками артрита АКС являются подвывих, склероз, сужение суставной щели, формирование субхондральных кист и остеофитов (рис. 3)
- В литературе описана достаточно высокая встречаемость дегенеративных изменений АКС у бессимптомных пациентов (75%), особенно в возрасте старше 50 лет (Needell et al., 1996; Petersson, 1983)
- Магнитно-резонансная томография (MPT) является чувствительным методом диагностики артрита АКС, однако специфичность этого метода низкая, поэтому рутинное его применение для диагностики не рекомендуется. На рисунках 4, А и Б видны признаки отека капсулы АКС, соответственно, у пациентов с клинически выраженным и бессимптомным артритом
Рисунок 5
в) Хирургическая анатомия:
- Дистальный конец ключицы соединяется с акромионом с образованием диартроидного АКС, обеспечивающего три типа движений: ротация ключицы, наклон акромиона и передне-заднее скольжение акромиона
- Средний размер АКС взрослого человека составляет 9x19 мм (Bosworth, 1949)
- АКС стабилизируется динамическими (дельтовидная и трапециевидная мышцы) и статическими (АК и клювовидно-ключичные связки) стабилизаторами (рис. 5, А)
- АК связка отвечает за горизонтальную стабильность и является наиболее важным связочным стабилизатором при повседневной активности
- Клювовидно-ключичные (трапециевидная и конусовидная) связки обеспечивают вертикальную стабильность (см. рис. 5, Б, разрыв клювовидно-ключичных связок, черная стрелка; клюво-акромиальная связка, белая стрелка)
