1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла, на коже маркируются костные ориентиры и будущий кожный разрез (рис. 4)
- Голова должна быть фиксирована в нейтральном положении с помощью регулируемого упора для головы. С этой целью можно использовать различные типы приставок к операционному столу
- Для фиксации конечности в необходимом положении также используется регулируемый держатель (см. рис. 4)
- Со стороны боковой поверхности груди устанавливается упор для предотвращения смещения пациента на край стола

Нюансы укладки пациента:
• Для адекватного доступа операционное поле должно быть обработано достаточно высоко до уровня шеи и достаточно низко на уровне грудной клетки
• Оперируемая конечность обрабатывается полностью
• Положение пациента должно обеспечивать возможность интраоперационного рентгенологического контроля при необходимости

Ошибки укладки пациента:
• Голова пациента для защиты шейного отдела позвоночника и плечевого сплетения должна находиться в положении нейтральной ротации и сгибания/разгибания

Оснащение:
• Стерильный регулируемый держатель конечности
• Регулируемый упор для головы
• Боковой упор

б) Порты и доступы:
- Используется верхний хирургический доступ
- Разрез выполняется в соответствии с линиями Лангера над дистальным концом ключицы, начиная позади ключицы и следуя в направлении клювовидного отростка (рис. 5)

Нюансы техники:
• Разрез вдоль линий Лангера позволит добиться наиболее приемлемого косметического результата

Ошибки техники:
• Слишком латеральный доступ ограничит обзор ключицы
• Слишком медиальный разрез ограничит доступ к акромиону
• Продольный разрез вдоль ключицы, т.е. поперек линий Лангера, может привести к формированию неприемлемого с косметической точки зрения гипертрофированного рубца

в) Техника операции:

1 этап: разрез кожи и мобилизация тканей:
- Разрез кожи выполняется вдоль линий Лангера, начиная позади ключицы и следуя в направлении латеральнее и выше клювовидного отростка
- По ходу доступа рассекается подкожная клетчатка, выполняется гемостаз
- Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются в медиальном и латеральном направлениях, обнажая дистальные 3-4 см ключицы и медиальную часть акромиона

2 этап: обнажение акромиально-ключичного сустава:
- Оставшаяся часть капсулы акромиально-ключичного сустава и капсулы мобилизуется вдоль передней и задней поверхности дистального конца ключицы
- Мениск удаляется
- Оценивается выраженность дегенеративных изменений акромиально-ключичного сустава. В несвежих случаях в сочетании с дегенеративными изменениями рекомендуется резекция дистального конца ключицы (8-10 мм)

Оснащение 2 этапа операции:
• Края кожного разреза разводятся самофиксирующимся ретрактором

3 этап: доступ к клювовидно-ключичной области:
- Передняя порция дельтовидной мышцы поднадкостнично отделяется от дистального конца ключицы
- Вместе с дельтовидной мышцей от дистального конца ключицы поднадкостнично отделяется капсула акромиально-ключичного сустава
- Дельтовидная мышца отводится вперед
- Под передней порцией дельтовидной мышцы локализуйте жировую клетчатку и коагулируйте расположенные в ней сосуды
- Тупым путем выделяется основание клювовидного отростка
- Выполняется частичный релиз задней порции клюво-акромиальной связки от клювовидного отростка
- Тупо мобилизуются ткани медиальнее клювовидного отростка в промежутке кзади от прикрепления малой грудной мышцы и кпереди от надлопаточной вырезки:
• Это делается для того, чтобы сформировать путь под клювовидным отростком для проведения швов и сухожильного трансплантата

Нюансы 3 этапа операции:
• Релиз капсулы и мягких тканей должен обеспечить анатомичную репозицию дистального конца ключицы относительно клювовидного отростка
• Прикрепления передней и задней акромиально-ключичных связок к акромиону необходимо сохранить

Ошибки 3 этапа операции:
• Избыточная резекция дистального конца ключицы может дестабилизировать акромиально-ключичный сустав за счет релиза акромиально-ключичных связок

Оснащение 3 этапа операции:
• Для резекции дистального конца ключицы используется пила, остеотом или долото

4 этап: подготовка сухожильного трансплантата для реконструкции в несвежих случаях:
- Диаметр сухожильного трансплантата составляет 6-7 мм. В качестве трансплантата используется ауто- или аллосухожилие полусухожильной мышцы
- Выполняется преднатяжение трансплантата
- Оба конца сухожилия прошиваются для проведения трансплантата под клювовидным отростком и через каналы в ключице

Нюансы 4 этапа операции:
• Жировая клетчатка под передней порцией дельтовидной мышцы служит ориентиром глубокой зоны доступа
• В этой области тупым путем медиальнее, латеральнее, а также под клювовидным отростком формируется путь для проведения трансплантата

Ошибки 4 этапа операции:
• Чтобы не повредить плечевое сплетение и сосуды избегайте избыточной мобилизации тканей медиальнее и дистальнее клювовидного отростка
• Во избежание повреждения надлопаточного нерва не углубляйтесь слишком далеко кзади вдоль медиального края клювовидного отростка

Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Необходимость резекции дистального конца ключицы — предмет споров. Перемещение клювоакромиальной связки по Weaver-Dunn требует резекции дистального конца ключицы для рефиксации связки. Изолированная реконструкция ККС не требует резекции дистального конца ключицы. Сохранение дистального конца ключицы может обеспечить лучшие условия для восстановления акромиально-ключичных связок и лучшую стабильность акромиально-ключичного сустава. Резекция дистального конца ключицы упрощает репозицию и служит профилактикой позднего артрита акромиально-ключичного сустава

Оснащение 4 этапа операции:
• Передняя порция дельтовидной мышцы отводится с помощью ретрактора Richardson (для аппендэктомии). Ретрактор устанавливается под дельтовидную мышцу и кпереди от верхушки клювовидного отростка
• Для мобилизации тканей под клювовидным отростком используется небольшой зажим для почечных сосудов или правосторонний изогнутый зажим

5 этап: проведение фиксирующих швов и сухожильного трансплантата:

Свежая травма:
- Изогнутый шовный проводник проводится под клювовидным отростком в направлении снаружи внутрь, и с помощью проводника проводится петля из плетеной нити No 2, которая в свою очередь будет проводником для фиксирующих клювовидно-ключичных швов и трансплантата (рис. 6)
- Под клювовидным отростком проводятся две длинные прочные нити, которые будут использованы для фиксации ключицы к клювовидному отростку (Mersilene (Ethicon, Johnson and Johnson, Sommerville, New Jersey) или Fibertape (Arthrex, Naples, Florida))

Реконструкция в несвежих случаях:
- Изогнутый шовный проводник проводится под клювовидным отростком в направлении снаружи внутрь, и с помощью проводника проводится петля из плетеной нити № 2, которая в свою очередь будет проводником для фиксирующих клювовидно-ключичных швов и трансплантата (см. рис. 6)
- Сухожильный трансплантат и фиксирующие швы проводятся под клювовидным отростком

Нюансы 5 этапа операции:
• Блокируемый шов (2-0 Fiberloop) (Arthrex, Naples, Florida) помогает сформировать плотный конец сухожилия и упростить его проведение под клювовидным отростком и через каналы в ключице

Ошибки 5 этапа операции:
• Неадекватное прошиваение концов сухожилия затруднит его проведение и может привести к разрыву или расслоению

Оснащение 5 этапа операции:
• Узкие правоугольные ретракторы медиальной и латеральней клювовидного отростка обеспечат оптимальную визуализацию медиальной части основания клювовидного отростка

Спорные вопросы 5 этапа операции:
- Алло- или аутотрансплантат
- Аллотрансплантат:
• Отсутствие вторичных проблем с донорской зоной
• Возможность выбора необходимого размера трансплантата
• Ускорение операции
• Риск заражения гемотрансмиссивными инфекциями
- Аутотрансплантат:
• Отсутствие риска заражения гемотрансмиссивными инфекциями и снижения прочности трансплантата в процессе его перестройки
• Проблемы с донорской зоной
• Могут быть сложности с выбором размеров трансплантата

6 этап: формирование каналов в ключице:

Свежая травма:
- Проведенные ранее под клювовидным отростком швы натягиваются вверх и по ним маркируются точки для формирования каналов в ключице (рис. 7, А и Б). Ключица в этот момент должна быть репонирована относительно акромиона, в противном случае каналы могут оказаться сформированными слишком латерально
- При изолированной шовной реконструкции формируются каналы диаметром 3,5 мм

Реконструкция в несвежих случаях:
- Проведенные ранее под клювовидным отростком швы натягиваются вверх и по ним маркируются точки для формирования каналов в ключице (см. рис. 7). Ключица в этот момент должна быть репонирована относительно акромиона, в противном случае каналы могут оказаться сформированными слишком латерально
- Для проведения сухожильного трансплантата диаметром 6-7 мм, а также швов, в ключице формируются каналы диаметром 6 мм

Нюансы 6 этапа операции:
• Убедитесь в адекватном формировании тракта под основанием клювовидного отростка

Оснащение 6 этапа операции:
• Изогнутый шовный проводник — многоразовый крючок или одноразовый проводник для проведения нитей и сухожильного трансплантата под основанием клювовидного отростка

7 этап: клювовидно-ключичная фиксация:

Свежая травма:
- Нити (нерассасывающийся шовный материал № 5 или 5 мм шовная лента) перед проведением через каналы в ключице складываются вдвое и петлей (двойной пучок). Концы одной нити проводятся через медиальный и латеральный каналы. Медиальный конец другой нити проводится через медиальное отверстие в ключице, а другой конец—впереди ключицы
- Ключица удерживается в положении репозиции: с помощью шила дистальный конец ключицы утапливается вглубь, одновременно осуществляется противоупор за счет давления на локтевой сустав по оси плеча. Нити в этом положении связываются (рис. 8) с использованием узлов Nice

Реконструкция в несвежих случаях:
- Концы сухожильного трансплантата прошиваются для последующего проведения в каналы
- Концы сухожильного трансплантата проводятся через каналы в ключице. Конец в медиальном канале должен быть длинней, а длина конца сухожилия в латеральном канале должна обеспечивать перекрытие сухожилием медиального отверстия
- На следующем этапе проводятся клювовидно-ключичные нити. Концы одной нити проводятся через медиальный и латеральный каналы. Медиальный конец другой нити проводится через медиальное отверстие в ключице, а другой конец — впереди ключицы. Последняя нить должна быть свернута вдвое
- Ключица удерживается в положении репозиции: с помощью шила дистальный конец ключицы утапливается вглубь, одновременно осуществляется противоупор за счет давления на локтевой сустав по оси плеча. Нити в этом положении связываются (см. рис. 8). Двойная нить связывается узлом Nice (рис. 9). Пространство между нижней поверхностью ключицы и основанием клювовидного отростка должно быть минимальным или исчезнуть вовсе
- Концы сухожильного трансплантата сшиваются друг с другом в промежутке между каналами бок-в-бок (рис. 10)
- Длинный медиальный конец сухожилия перекидывается через акромиально-ключичный сустав, проводится через его капсулу и тем самым аугментирует ее (см. рис. 10)

Нюансы 7 этапа операции:
• Фиксирующие швы и сухожильный трансплантат проводятся через каналы в ключице с помощью шовных проводников или нитей-проводников

Ошибки 7 этапа операции:
• При свежих повреждениях не следует формировать каналы позади срединной оси ключицы, в противном случае ключица будет смещена кпереди
• В несвежих случаях, когда выполняется сухожильная пластика, 6-мм каналы в ключице во избежание повреждения кортикальной пластинки также не следует формировать слишком позади или впереди срединной линии

Оснащение 7 этапа операции:
• Для формирования каналов в ключице используются сверло или бор

Спорные вопросы 7 этапа операции:
- Проведение сухожильного трансплантата вокруг клювовидного отростка или прямая его фиксация к отростку интерферентным винтом:
• Прямая фиксация к клювовидному отростку снижает его прочность, что может привести к перелому
• Прямая фиксация дает возможность более анатомичного размещения трансплантата
• Проведение нитей вокруг клювовидного отростка может вести к прорезыванию кости и перелому

8 этап: восстановление дельтовидно-трапециевидной фасции и акромиально-ключичных связок:
- Дельтовидно-трапециевидная фасция сшивается над ключицей нерассасывающимися швами
- Акромиально-ключичные связки и капсула ушиваются над акромиально-ключичным суставом вместе с концом сухожильного трансплантата, если он использовался (в несвежих случаях)

Осложнения:
- Наиболее частым осложнением является потеря репозиции. В большинстве случаев она минимальна и не влияет на конечный результат
- Перелом ключицы на уровне костных каналов. Такое осложнение чаще встречается при формировании каналов большого диаметра и при использовании интерферентных винтов
- Перелом ключицы вследствие давления на нее использованными для фиксации нитями или тросиками. Обычно происходит в отдаленные после операции сроки
- При формировании каналов в клювовидном отростке наиболее частым осложнением является перелом клювовидного отростка
- В случаях инфекционных осложнений не следует забывать о Proprionibacterium acnes как о возможной причине этих осложнений

Нюансы 8 этапа операции:
• Сначала связывайте нить, которая проходит впереди ключицы
• Узел Nice — это самоблокирующийся узел, который при затягивании способствует репозиции ключицы относительно клювовидного отростка
• Клювовидно-ключичная шовная фиксация позволяет избежать проблем и осложнений, связанных с несостоятельностью металлоконструкций
• Надежная фиксация дельтовидно-трапециевидной фасции восстанавливает динамическую стабильность акромиально-ключичного сустава

Ошибки 8 этапа операции:
• Недостаточная репозиция и ненадежная фиксация ключицы перед фиксацией сухожильного трансплантата приведет к неполному устранению вывиха

Спорные вопросы 8 этапа операции:
• Для клювовидно-ключичной фиксации можно использовать прочный шовный материал, винт, трансартикулярные акромиально-ключичные винты или спицы, кортикальные пуговицы или акромиально-ключичную крючковидную пластину. У всех этих методов есть свои преимущества и недостатки. Автор предпочитает клювовидно-ключичные швы

- Также рекомендуем "Уход после операции открытой стабилизации вывиха акромиально-ключичного сустава с восстановлением и реконструкцией мягких тканей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.7.2022